1 . 3  -  Diagnostic biologique


Diagnostic direct : mise en évidence du parasite :

Le ver adulte est exceptionnellement retrouvé au cours d'une biopsie ganglionnaire mais peut aussi être visualisé par échographie ganglionnaire ou lymphatique.

La recherche quantitative et qualitative des microfilaires est le principal indice recherché dans le sang circulant à l’état frais ou après coloration (frottis sanguins ou mieux goutte épaisse) ou accessoirement dans le liquide chyleux d’un épanchement de la vaginale, après ruptures de varices lymphatiques ou dans une chylurie. Le pauci parasitisme sanguin est fréquent nécessitant d’adapter méthodes de concentration et périodes de prélèvements. La leucoconcentration (enrichissement par saponification et centrifugation de plusieurs millilitres de sang), pratiquée de nuit permet de profiter de la périodicité nocturne (23h) de sortie des microfilaires de W. bancrofti (et B. malayi) dans le sang périphérique des sujets vivant en zone d’endémie (a contrario la périodicité de sortie des microfilaires de Loa loa est diurne aux environs de midi.).

Les microfilaires de W. bancrofti devront être différenciées de celles sanguicoles de Mansonella perstans ou ozzardi moins sensibles aux thérapeutiques classiques.

Diagnostic indirect les arguments de présomption, surveillance des réactions de l’hôte ou détection des antigènes parasitaires circulant comportent :

  • Une hyperéosinophilie sanguine constante qui peut s’élever lors d’épisodes lymphangitiques aigus, d’infiltrats pulmonaires ou dans les suites immédiates d’un traitement antifilarien. Elle est difficilement interprétable chez les polyparasités en particulier par des helminthiases fréquentes des pays tropicaux.
  • Les réactions sérologiques complètent l’évaluation diagnostique quand les microfilaires n’ont pas pu être détectées. Les anticorps chez les sujets filariens sont d’autant plus importants que les microfilaires soient peu nombreuses. S’il est relativement simple de détecter et doser les anticorps antifilariens (réactions d’immunofluorescence indirecte ou ELISA il est souvent plus délicat de préciser, en diagnostic de routine, l’espèce d’origine (réactions de précipitation, co-électrosynérèse immunoélectrophorèse bidimensionnelle).
  • La recherche et le dosage des antigènes circulants à l’aide de réactions d’immunochromatographie deviennent un outil primordial d’évaluation et de contrôle dans les programmes internationaux de lutte contre les filarioses lymphatiques. Ils sont rapides très spécifiques et utilisables sur le terrain à partir de kits commercialisés.
  • La prescription d’infra doses thérapeutiques de diéthylcarbamazine mobilise les microfilaires et peut faciliter leurs reconnaissances dans le sang de jour sans attendre de faire de prélèvements sanguins nocturnes.
Figure 6 : Microfilaire de W. bancrofti colorée au MGG
(M.Gari Toussaint CDRom ANOFEL)

1 . 4  -  Traitements


Le traitement individuel des manifestations aiguës d’abord symptomatique est ensuite parasitologique : microfilaricides à dose croissante (Diéthylcarbamazine ou Notezine®, ivermectine ou Mectizan®, et albendazole ou Zentel®) il est difficilement efficace contre les filaires adultes. Le traitement des lésions tardives est le plus souvent chirurgical.

Un important (900 millions de concernés) programme international de lutte contre les filarioses lymphatiques lancé en 2000, est fondé sur la destruction des microfilaires des malades filariens.

Le traitement individuel des manifestations aiguës est d’abord symptomatique (repos, anti-inflammatoires) accompagné d’antibiotiques (cyclines) en cas de récidives ( composante bactérienne) en évitant en période aiguë le traitement par la diéthylcarbamazine ou D.E.C (Notezine®) puissant microfilaricide. Entre les crises aiguës la DEC peut être prescrite à dose progressivement croissante capable de lyser en quelques jours les microfilaires circulantes et à plus long terme (une cure de 21 jours ou deux cures de 10 jours espacées de 10 jours) de diminuer l’activité des vers adultes sans être systématiquement macrofilaricide. Ce médicament de référence peut entraîner des effets secondaires aux lyses des parasites ou propres au médicament (asthénie, nausées, algies diverses, urticaire, fièvre) et devront parfois être accompagné d’antihistaminiques ou corticoïdes. L’ivermectine (Mectizan®) paralysant et stérilisant transitoirement les vers est un puissant microfilaricide à la posologie de 200 à 400µg/kg 1 à 2 fois  par an. Il est intéressant en traitement microfilaricide individuel mais reste surtout utilisé (associé à l’albendazole) en distribution communautaire de base au cours des programmes internationaux d’« éradication » ou plutôt de contrôle des filarioses lymphatiques. Le traitement des lésions tardives est le plus souvent chirurgical (éléphantiasis scrotaux et hydrocèles sont plus faciles à opérer que les éléphantiasis des membres). Le massage et brossage antiseptique des éléphantiasis à leur début permettent d’éviter l’évolution trop rapide vers des lésions plus dures et fixées. Lancés au début des années 2000, le programme  international de lutte contre les filarioses lymphatiques est fondé sur la destruction des microfilaires  par la distribution une ou deux fois par an d’une cure unique journalière d’un microfilaricide efficace et sans effets secondaires notoires. L’ivermectine fournie gratuitement dans le cadre des programmes, efficace en cure unique et sans effets secondaires contrairement à la DEC est l’arme essentielle (dans certains cas  une association entre ivermectine  ou la DEC en prise unique ou inclus dans le sel de cuisine, et l’albendazole parait souhaitable). L’albendazole immidazolé fait l’objet d’une donation internationale comme l’ivermectine. Ce programme a pour objectif d’arrêter la transmission entre le malade porteur de microfilaires et le vecteur.900 millions de personnes sont concernées. Compte tenu de la durée de vie des filaires adultes non atteintes par le programme (peu d’action macrofilaricide sauf peut être dans l’association ivermectine / albendazole) ces actions doivent se prolonger 15 ans. Le contrôle du nombre important de faibles porteurs asymptomatiques de microfilaires et leur rôle dans la transmission est une clé du succès. L’existence d’un réservoir animal de Brugiose complique l’éradication dans des territoires limités.Le traitement prophylactique individuel par une prise hebdomadaire de DEC n’est pas indiqué.

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