• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle de l’HTA de l’adulte
      • 1.1 - Pression artérielle, risque cardiovasculaire et rénal
        • 1 . 1 . 1 - Un facteur de risque cardiovasculaire modifiable
        • 1 . 1 . 2 - Un facteur de risque rénal
      • 1.2 - l'hypertension : concept, définition, prévalence
        • 1 . 2 . 1 - Le concept
        • 1 . 2 . 2 - Définition par la mesure clinique ou de consultation
        • 1 . 2 . 3 - Prévalence de l'HTA
        • 1 . 2 . 4 - Les alternatives à la mesure clinique de PA
        • 1 . 2 . 5 - HTA de consultation / Hypertension masquée
      • 1.3 - Facteurs de risque associés
        • 1 . 3 . 1 - Principaux facteurs de risque
        • 1 . 3 . 2 - Implication pour la prévention
        • 1 . 3 . 3 - Données quantitatives
    • 2 - Bilan initial d’une hypertension de l'adulte
      • 2.1 - La pratique du dépistage
        • 2 . 1 . 1 - Circonstances
        • 2 . 1 . 2 - Implications des premières mesures
      • 2.2 - Classification en vue du traitement
      • 2.3 - Le bilan de l'hypertension
        • 2 . 3 . 1 - Données cliniques : le statut cardiovasculaire
        • 2 . 3 . 2 - Examens biologiques recommandés
    • 3 - Attitude thérapeutique et suivi du patient
      • 3.1 - Seuils décisionnels et délais pour la décision de traiter
        • 3 . 1 . 1 - Prescription d’un traitement antihypertenseur
        • 3 . 1 . 2 - Implications thérapeutiques des FDR associés
      • 3.2 - Traitements non médicamenteux
      • 3.3 - Traitements médicamenteux
      • 3.4 - Décrire les principes de la prise en charge au long cours : objectifs tensionnels du traitement
      • 3.5 - Suivi d'un patient hypertendu
      • 3.6 - Stratégie de prise en charge de l'HTA hors de l'urgence
      • 3.7 - Politique de dépistage d'une HTA secondaire
        • 3 . 7 . 1 - L’enquête initiale
        • 3 . 7 . 2 - En cas d’HTA sévère ou résistante
      • 3.8 - HTA secondaires et HTA curables
    • 4 - Principales causes d’hypertension curable
      • 4.1 - Hypertensions iatrogènes
      • 4.2 - Les HTA avec sténose de l'artère rénale
        • 4 . 2 . 1 - Etiologies
        • 4 . 2 . 2 - Prévalence
        • 4 . 2 . 3 - Dépistage et exploration
        • 4 . 2 . 4 - Objectifs thérapeutiques
        • 4 . 2 . 5 - Moyens thérapeutiques
        • 4 . 2 . 6 - Indications thérapeutiques
        • 4 . 2 . 7 - Surveillance au long cours des SAR athéroscléreuses
      • 4.3 - Les HTA surrénales
        • 4 . 3 . 1 - Les hyperaldostéronismes primaires
        • 4 . 3 . 2 - Le phéochromocytome
        • 4 . 3 . 3 - Le syndrome de Cushing
      • 4.4 - Causes rares d'HTA curable
        • 4 . 4 . 1 - Causes urologiques
        • 4 . 4 . 2 - HTA endocrines rares
  • Points essentiels
  • Version Enseignants
  • Version PDF
• Annexes
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4 . 2 . 4  -  Objectifs thérapeutiques

Les SAR dysplasiques peuvent entraîner une HTA sévère mais rarement une IR. Le seul objectif est le contrôle de la PA et la majorité des HTA avec SAR dysplasique est guérie par la dilatation.

Dans les SAR athéroscléreuses en revanche, l’évolution de la SAR et des autres localisations de l’athérosclérose expose à des complications rénales et cardiovasculaires sévères. L'IR est généralement la complication d'une SAR bilatérale ou sur rein unique, ou encore de sténoses associées à une maladie parenchymateuse d’aval. Celle-ci est la conséquence de l’âge, de la néphroangiosclérose induite par l’HTA, et éventuellement d’un diabète ou d’embolies de cholestérol. Outre le risque d’IR, les patients ayant une SAR athéroscléreuse ont un risque cardiovasculaire très élevé. L’objectif thérapeutique en cas de SAR athéroscléreuse est donc la prévention d’une mort prématurée, d’un événement cardiovasculaire majeur et de l’IR, le contrôle de la PA n’étant qu’un objectif intermédiaire.

4 . 2 . 5  -  Moyens thérapeutiques

Ce sont la revascularisation, les médicaments antihypertenseurs, hypolipidémiants et antiagrégants.

Les méthodes de revascularisation sont la dilatation avec ou sans endoprothèse (« stent ») et la chirurgie reconstructrice. La dilatation est préférée à la chirurgie car un essai randomisé portant sur des patients ayant une SAR ostiale athéroscléreuse a montré que la dilatation était plus simple et aussi efficace que la chirurgie. La chirurgie est réservée aux patients chez qui la dilatation est un échec ou qui combinent une SAR et une pathologie aorto-iliaque justifiant une reconstruction chirurgicale.

Par rapport au traitement médicamenteux seul, la dilatation réduit la PA et permet de réduire l’intensité du traitement. La guérison – c’est à dire la normotension sans traitement – est fréquente dans les sténoses dysplasiques mais reste l’exception dans les sténoses athéroscléreuses. Ceci s’explique par la grande fréquence, dans ce dernier cas, d’une atteinte des petits vaisseaux intra-rénaux ou d’une atteinte glomérulaire chronique liée à l’ancienneté de l’HTA ou à l’association d’un diabète. D’ailleurs les patients ayant une sténose athéroscléreuse ont souvent une atteinte vasculaire extrarénale, notamment coronaire (voir Tableau 8), laquelle justifie un traitement médicamenteux propre. Pour ces raisons, on envisage de dilater les sténoses athéroscléreuses dans les cas d’échec du traitement médicamenteux (HTA résistante au traitement, voir 4.8.), dans les cas d’HTA compliquée d’oedème aigu du poumon, ou si la fonction rénale se détériore spontanément ou du fait d’un traitement IEC.

4 . 2 . 6  -  Indications thérapeutiques

La discussion de l’utilité d’une revascularisation fait intervenir le motif du dépistage, l’âge, le degré de sténose et son caractère uni- ou bilatéral, la taille du rein et l’index de résistance intra-rénale, ces deux derniers paramètres étant déterminés par échographie. Un âge avancé, un rein de moins de 8 cm ou un index de résistance >80% mesuré dans le rein controlatéral prédisent un mauvais résultat de la revascularisation. La scintigraphie avec captopril ou la mesure de la rénine dans les veines rénales ont une valeur prédictive médiocre et sont de moins en moins utilisées.

Les SAR dysplasiques touchent généralement des femmes jeunes et la dilatation leur assure d’excellents résultats. Au contraire un âge avancé est associé à des SAR athéroscléreuses. Les échecs tensionnels sont fréquents et la fréquente diffusion de l'athérosclérose augmente le risque de complication de la dilatation. Les sujets âgés qui ont une SAR avec une fonction rénale et une PA proches de la normale ne doivent pas être exposés à ces complications à moins qu'ils aient une insuffisance cardiaque. Trois essais randomisés ont montré que l’HTA peut être contrôlée par les médicaments dans la majorité des cas de SAR athéroscléreuse avec HTA et fonction rénale proche de la normale.

En cas de SAR athéroscléreuse, la revascularisation n'est clairement justifiée que chez les patients dont l'HTA résiste au traitement ou qui ont besoin d'un IEC du fait d'un antécédent d'insuffisance cardiaque, d'infarctus du myocarde ou d’AVC. Quant aux patients ayant une SAR et une IR modérée, leur risque de mourir d'infarctus du myocarde ou d'AVC est supérieur à celui d’évoluer vers l’IR terminale. La valeur de la revascularisation pour la protection néphronique est mal connue et peut-être sous-estimée. On propose généralement une dilatation aux patients ayant une SAR et une IR rapidement progressive, ou à ceux dont la créatininémie s'est nettement élevée sous IEC. En revanche on s’abstient de revasculariser un rein atrophique de moins de 8 cm.

4 . 2 . 7  -  Surveillance au long cours des SAR athéroscléreuses

Dans la quasi-totalité des cas de SAR athéroscléreuse, un traitement antihypertenseur, hypolipidémiant et/ou antiagrégant reste nécessaire à la prévention cardiovasculaire. Une surveillance rénale est également nécessaire. Chez les patients traités médicalement ou ayant été revascularisés, la PA et la créatininémie doivent être mesurées tous les trois mois. La taille des reins et la perméabilité de l'artère rénale doivent être estimées chaque année, et probablement tous les six mois chez les patients traités médicalement qui ont une SAR de plus de 60% ou une SAR bilatérale. La surveillance échographique est habituellement suffisante, l'angiographie étant requise en cas d’ascension de la PA ou de la créatinine ou d’atrophie rénale progressive. Dans ces cas on discute de nouveau l’indication d’une revascularisation dans un but de protection rénale.