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Suivi d'un patient hypertendu
Il est principalement clinique, sur une base trimestrielle puis semestrielle quand l’HTA est bien contrôlée (Tableau 12). Il est le plus souvent assuré par un médecin généraliste. Les contrôles paracliniques sont systématiques mais de faible périodicité, sauf présence d’une anomalie initiale, apparition d’un nouvel évènement cardiovasculaire, ou introduction d’un médicament qui peut modifier la créatininémie ou la kaliémie.
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Stratégie de prise en charge de l'HTA hors de l'urgence
Elle est résumée par la HAS selon la figure 7 ci-dessous
1. Augmentation des doses : fonction du profil de tolérance du traitement en sachant qu’elle n’aboutit pas systématiquement à une augmentation de l’efficacité
2. Absence de réponse : baisse de la PAS <10% de la PAS initiale
3. Réponse insuffisante : baisse de PAS >10% de la PAS initiale mais persistance de la PA au dessus de l’objectif.
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Politique de dépistage d'une HTA secondaire
Une minorité des HTA est le signe d’une maladie sous-jacente rénale, rénovasculaire ou surrénale, ou la conséquence de l’exposition à un agent presseur. La fréquence de ces HTA secondaires n’est connue qu’à partir de séries hospitalières. Ces séries sont biaisées par le fait qu’on adresse spécifiquement aux services spécialisés les patients chez lesquels on soupçonne une HTA secondaire : leur proportion est donc surestimée. La proportion des HTA secondaires dans ces séries est de 5 à 10%, dont la moitié est curable.
Le dépistage d’une HTA secondaire doit être systématique pour ne pas méconnaître une cause curable ou les précautions thérapeutiques associées à une HTA secondaire, et il doit être économe car ces HTA sont minoritaires. Pour concilier ces impératifs, le bilan de l’HTA passe par deux étapes: l’une systématique, l’enquête initiale, l’autre conditionnelle, la reprise d’enquête en cas de résistance au traitement.
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L’enquête initiale
L’enquête initiale, recommandée avant de traiter tout nouveau cas d’HTA, recherche les signes d’appel en faveur des principales causes d’HTA. L’interrogatoire porte sur les antécédents familiaux d’HTA (leur présence est en faveur d’une HTA essentielle) et l’ancienneté de l’HTA (une HTA secondaire est d’autant moins réversible qu’elle est plus ancienne) ; il recherche également des antécédents uro-néphrologiques ou l’exposition à un produit vasopresseur. L’examen recherche un souffle para-ombilical ou un rein palpable. Le bilan biologique systématique (voir Tableau 5) recherche une hypokaliémie ou une anomalie rénale.
Si l’enquête initiale est négative et l’HTA permanente, on peut prescrire un traitement médicamenteux à bon escient. S’il y a des signes d’appel suggérant une HTA secondaire, un complément d’enquête est orienté par ces signes : quantification de la protéinurie ou de l’hématurie éventuelles ; échographie rénale ou imagerie non invasive des artères rénales si l’on perçoit un rein palpable ou un souffle para-ombilical ; exploration hormonale en cas d’hypokaliémie ou de troubles vasomoteurs paroxystiques.
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2
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En cas d’HTA sévère ou résistante
Si l’HTA est sévère ou de grade 3 (PA ≥ 180/110 mmHg, voir Tableau 4) ou résiste au traitement (PA ≥ 140/90 mmHg malgré trois antihypertenseurs dont un diurétique, voir 4.5.), l’enquête recherche toutes les causes d’HTA même en l’absence de signe d’appel : produit presseur, sténose de l’artère rénale [SAR], hyperaldostéronisme primaire [HAP], phéochromocytome [PH]. La reprise d’enquête en cas de résistance au traitement est plus complexe que l’enquête initiale car elle est réalisée dans un contexte thérapeutique qui interfère avec les explorations. La HAS et l’OMS recommandent d’adresser à un spécialiste les patients dont l’HTA est de grade 3 ou résiste au traitement.
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HTA secondaires et HTA curables
fréquentes sont en effet liées à des néphropathies irréversibles : glomérulopathies, polykystose, autres néphropathies avec IR. Quelques néphropathies sont réversibles spontanément (glomérulonéphrites aiguës post-infectieuses) ou du fait d’un traitement spécifique (glomérulonéphrites rapidement progressives sensibles à la corticothérapie éventuellement combinée au traitement immunosuppresseur). En pratique cependant, les HTA potentiellement curables sont d’autres formes d’HTA pour lesquelles existe un traitement spécifique qui peut guérir l’HTA, la guérison étant définie par une PA normale sans traitement.
Une HTA potentiellement curable n’est pas nécessairement guérie par le traitement spécifique, soit du fait d’un échec de procédure, soit parce que l’HTA persiste malgré le succès de la procédure. La probabilité de guérison est liée à l’âge, avec un taux d’échec croissant quand l’âge augmente. Le Tableau 7 illustre l’écart entre HTA secondaires, HTA potentiellement curables et HTA effectivement guéries par l’intervention. Dans l’ensemble et pour 100 HTA, on estime qu’il y a 5 à 10 HTA secondaires, dont 2 à 3 sont potentiellement curables, et dont 1 ou 2 est effectivement guérie par l’intervention étiologique.
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