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Bilan initial d’une hypertension de l'adulte
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La pratique du dépistage
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Circonstances
Le dépistage de l’HTA est simple : il repose sur la mesure de la PA lors de toute consultation, qu’il s’agisse d’une consultation à l’initiative du patient ou d’une consultation systématique. Entrent dans ce deuxième cadre les visites de médecine du travail et de médecine scolaire, ou les consultations systématiques de surveillance de la grossesse et de la contraception. Le dépistage en médecine du travail est particulièrement important car les personnes de catégories socio-professionnelles défavorisées, peu intégrées au système de santé, ne consultent que tardivement, avec souvent une HTA symptomatique et sévère. Dans la mesure où il existe une ressemblance familiale de la PA, il est utile qu’un médecin de famille surveille attentivement la PA des enfants de parents hypertendus.
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Implications des premières mesures
Si la PA est inférieure à 120/80 mmHg, cette mesure n’appelle pas de commentaire.
Si la PA est dans les valeurs « normales hautes » (de 130-139 à 85-89 mmHg), la probabilité de développer une HTA sur une période de 4 ans est élevée et l’on peut théoriquement envisager une prévention primaire de l’HTA par un traitement non médicamenteux (voir 4.2). Cependant la valeur d’une telle prévention n’est pas démontrée en termes de bénéfice clinique et cette attitude exposerait aux risques mentionnés plus bas d’un « étiquetage » prématuré. Il paraît plus sage de demander seulement à ces patients une nouvelle consultation à un an.
Si la PA atteint ou dépasse le seuil de 140/90 mmHg, il faut obtenir des mesures cliniques complémentaires lors de consultations ultérieures avant de parler d’HTA, ou encore utiliser une alternative à la mesure clinique (voir 1.2.4). Un « étiquetage » prématuré, consistant à déclarer un sujet hypertendu devant une élévation transitoire de la PA clinique, peut en effet entraîner une anxiété injustifiée ou un absentéisme. La durée de la surveillance et le nombre de mesure requis pour affirmer une HTA permanente sont d’autant plus grands qu’on est plus proche du seuil de 140/90 mmHg (voir 4.1).
Lors du diagnostic d’une HTA et avant la mise en place d’un traitement, il est utile de mesurer la PA aux 2 bras puis en position couchée et debout pour rechercher une anisotension et une hypotension orthostatique.
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Classification en vue du traitement
La décision de prescrire des médicaments antihypertenseurs, qui visent la prévention cardiovasculaire, est fondée sur des critères tensionnels et non tensionnels. En fonction du niveau habituel de la PA clinique, on définit trois grades d’HTA et en fonction des FDR associés, on définit 3 classes de risque. La combinaison des grades d’HTA et des classes de risque aboutit au tableau 4 ci-dessous. Tous les hypertendus de grade 3 doivent recevoir un traitement antihypertenseur dès lors qu’on a vérifié la permanence de leur HTA, de même que tous les HTA dans la classe de risque C, car leur risque cardiovasculaire est élevé ou très élevé.
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Le bilan de l'hypertension
Il vise à vérifier la permanence de l’HTA, condition sine qua non de la décision de traiter (voir 1.2.) ; à préciser par l’interrogatoire et l’examen la situation cardiovasculaire (prévention primaire ou secondaire ?) ; à reconnaître la présence d’un retentissement viscéral (atteinte rénale, hypertrophie ventriculaire gauche [HVG]) ; et enfin à dépister des éléments d’orientation vers une HTA secondaire.
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Données cliniques : le statut cardiovasculaire
Comme indiqué au tableau 4, la décision de traiter est influencée par les cofacteurs de risque et la présence éventuelle d’antécédents cardiovasculaires.
L’interrogatoire recherche la notion de diabète ou d’hypercholestérolémie connus ; une éventuelle exposition au tabac ; des antécédents coronaires, cérébrovasculaires, d’insuffisance cardiaque ou d’artérite ; des symptômes cardiovasculaires méconnus (dyspnée d’effort, angor, déficit neurologique, claudication) ; la notion d’une mortalité cardiovasculaire prématurée chez les parents du premier degré. L’examen recherche des anomalies cardiaques (souffles et troubles du rythme) ou vasculaires (souffles cervicaux ou des artères des membres inférieurs, abolition d’un ou plusieurs pouls), ou encore un oedème des membres inférieurs compatible avec une atteinte cardiaque ou rénale.
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Examens biologiques recommandés
Les examens biologiques recommandés sont au Tableau 5. La mesure de la kaliémie vise la sécurité du traitement diurétique et le dépistage d’un hyperaldostéronisme primaire. La mesure de la créatininémie et l’examen semi-quantitatif des urines recherchent une cause ou un retentissement rénal de l’HTA ; la mesure de la glycémie et des lipides permet le diagnostic d’éléments métaboliques de risque cardiovasculaire.
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