• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle de l’HTA de l’adulte
      • 1.1 - Pression artérielle, risque cardiovasculaire et rénal
        • 1 . 1 . 1 - Un facteur de risque cardiovasculaire modifiable
        • 1 . 1 . 2 - Un facteur de risque rénal
      • 1.2 - l'hypertension : concept, définition, prévalence
        • 1 . 2 . 1 - Le concept
        • 1 . 2 . 2 - Définition par la mesure clinique ou de consultation
        • 1 . 2 . 3 - Prévalence de l'HTA
        • 1 . 2 . 4 - Les alternatives à la mesure clinique de PA
        • 1 . 2 . 5 - HTA de consultation / Hypertension masquée
      • 1.3 - Facteurs de risque associés
        • 1 . 3 . 1 - Principaux facteurs de risque
        • 1 . 3 . 2 - Implication pour la prévention
        • 1 . 3 . 3 - Données quantitatives
    • 2 - Bilan initial d’une hypertension de l'adulte
      • 2.1 - La pratique du dépistage
        • 2 . 1 . 1 - Circonstances
        • 2 . 1 . 2 - Implications des premières mesures
      • 2.2 - Classification en vue du traitement
      • 2.3 - Le bilan de l'hypertension
        • 2 . 3 . 1 - Données cliniques : le statut cardiovasculaire
        • 2 . 3 . 2 - Examens biologiques recommandés
    • 3 - Attitude thérapeutique et suivi du patient
      • 3.1 - Seuils décisionnels et délais pour la décision de traiter
        • 3 . 1 . 1 - Prescription d’un traitement antihypertenseur
        • 3 . 1 . 2 - Implications thérapeutiques des FDR associés
      • 3.2 - Traitements non médicamenteux
      • 3.3 - Traitements médicamenteux
      • 3.4 - Décrire les principes de la prise en charge au long cours : objectifs tensionnels du traitement
      • 3.5 - Suivi d'un patient hypertendu
      • 3.6 - Stratégie de prise en charge de l'HTA hors de l'urgence
      • 3.7 - Politique de dépistage d'une HTA secondaire
        • 3 . 7 . 1 - L’enquête initiale
        • 3 . 7 . 2 - En cas d’HTA sévère ou résistante
      • 3.8 - HTA secondaires et HTA curables
    • 4 - Principales causes d’hypertension curable
      • 4.1 - Hypertensions iatrogènes
      • 4.2 - Les HTA avec sténose de l'artère rénale
        • 4 . 2 . 1 - Etiologies
        • 4 . 2 . 2 - Prévalence
        • 4 . 2 . 3 - Dépistage et exploration
        • 4 . 2 . 4 - Objectifs thérapeutiques
        • 4 . 2 . 5 - Moyens thérapeutiques
        • 4 . 2 . 6 - Indications thérapeutiques
        • 4 . 2 . 7 - Surveillance au long cours des SAR athéroscléreuses
      • 4.3 - Les HTA surrénales
        • 4 . 3 . 1 - Les hyperaldostéronismes primaires
        • 4 . 3 . 2 - Le phéochromocytome
        • 4 . 3 . 3 - Le syndrome de Cushing
      • 4.4 - Causes rares d'HTA curable
        • 4 . 4 . 1 - Causes urologiques
        • 4 . 4 . 2 - HTA endocrines rares
  • Points essentiels
  • Version Enseignants
  • Version PDF
• Annexes
• Votre Avis
• Ressources Enseignants

• Aide
• Auteurs
• Contacts

3  -  Attitude thérapeutique et suivi du patient

3 . 1  -  Seuils décisionnels et délais pour la décision de traiter

3 . 1 . 1  -  Prescription d’un traitement antihypertenseur

Les recommandations récentes conseillent de traiter par des médicaments antihypertenseurs, après quelques jours de surveillance visant à confirmer la réalité de chiffres élevés, les personnes dont la PA est de 180/110 mmHg ou plus. Dans les autres cas, un traitement non médicamenteux d’attente est mis en place et une surveillance de 3 mois à un an permet de définir le niveau habituel de la PA et de faire le point des éventuels FDR associés. Au terme de cette période de surveillance, la décision de traiter est fondée sur la classification du Tableau 4, qui prend en compte des critères tensionnels et non tensionnels.

Un traitement est prescrit après 3 à 6 mois si la PA est de 140 ou de 90 mmHg ou plus chez un patient à haut risque. Chez les patients à risque moyen ou faible, un traitement est prescrit seulement si la PA reste à 140 ou 90 mmHg ou plus après 6 ou 12 mois, respectivement, de traitement non médicamenteux.

La PA prise en compte est la PA systolique et/ou la PA diastolique, et pas nécessairement la combinaison d’une systolique et d’une diastolique élevées. L’HTA systolique isolée est très fréquente après 60 ans. L’utilité de son traitement pour la prévention cardiovasculaire est parfaitement documentée.

3 . 1 . 2  -  Implications thérapeutiques des FDR associés

Les FdR peuvent relever d’un traitement propre comme l’hypercholestérolémie, ou d’une modification du mode de vie, comme l’exposition au tabac ou la réduction du poids ; d’autres FdR sont inaccessibles à une intervention, comme l’âge et le sexe masculin. Tous ces FdR sont néanmoins pris en compte pour la décision de traiter par un médicament antihypertenseur : par exemple un homme de plus de 60 ans, fumeur et dont la PA est en moyenne de 142/84 mmHg, relève d’un traitement médicamenteux antihypertenseur. Ce traitement n’a pas d’effet bien entendu sur les conséquences de l’âge, du sexe masculin ou du tabagisme, mais ces FdR associés indiquent un haut risque vasculaire et la réduction du risque absolu est d’autant plus grande que le risque absolu est plus élevé.

Tableau 9 : Algorithme de traitement selon la HAS

MDH : mesures hygiéno-diététiques

3 . 2  -  Traitements non médicamenteux

Pendant la période de surveillance préalable à la décision de prescrire un médicament, un ou plusieurs traitements non médicamenteux sont institués en fonction des caractéristiques et des habitudes alimentaires de l’individu concerné: réduction du poids et des apports en alcool, augmentation de l’exercice physique, réduction des apports en sel (5-6 g/j) ou recours à une technique de relaxation. Ces traitements ont un effet modeste sur la PA (voir Tableau 10), notamment le dernier dont l’apport n’apparaît pas significatif dans les essais contrôlés publiés. Ils ont en revanche des avantages en termes de qualité de vie ou de prévention cardiovasculaire et permettent souvent d’alléger le traitement. Il faut donc encourager le patient à les poursuivre, même si la décision finale est de prescrire un traitement médicamenteux.

Tableau 10 : Bénéfices tensionnels attendus des traitements non médicamenteux de l’HTA

3 . 3  -  Traitements médicamenteux

Il y a en France plus de 100 spécialités pharmaceutiques, réparties en 6 classes principales, destinées au traitement de l’HTA. Dans l’ordre d’apparition sur le marché, ce sont les diurétiques, les antihypertenseurs centraux, les vasodilatateurs, les béta-bloquants, les alpha-bloquants, les inhibiteurs des canaux calciques (ICC) et les antagonistes du SRA, eux-mêmes répartis en IEC, ARA2 et plus récemment inhibiteurs de la rénine. Ces produits sont mis sur le marché à des doses choisies pour entraîner une baisse similaire de la PA. Ils sont donc équipotents sur le plan tensionnel dans la population générale des hypertendus. Il est actuellement démontré que la réduction du risque cardiovasculaire est avant tout dépendante de la baisse de la PA, quelle que soit la classe d’antihypertenseurs utilisée parmi les 4 classes principales que sont les diurétiques, les béta-bloquants, les ICC et les inhibiteurs du SRA. Dans l’HTA essentielle non compliquée, les 4 classes d’antihypertenseurs majeurs (les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs du SRA (sauf les inhibiteurs de la rénine) ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire, dans les essais cliniques.Ces 4 classes d’antihypertenseurs peuvent donc être proposées en première intention dans la prise en charge d’un hypertendu essentiel non compliqué.

L’OMS suggère de déterminer le traitement initial chez un patient donné en fonction des contre-indications et des co-morbidités comme indiqué au Tableau 11. L’adaptation ultérieure du traitement se fait sur une base empirique tenant compte de la réponse tensionnelle constatée et de l’apparition éventuelle d’effets indésirables. Ces ajustements permettent d’obtenir un contrôle correct de la PA au prix d’un traitement double ou triple chez la majorité des patients. Comme vu ci-dessus et plus loin dans le chapitre sur l’HTA résistante au traitement, une trithérapie doit inclure une composante diurétique.

Tableau 11 : Eléments pour le choix de la première prescription

3 . 4  -  Décrire les principes de la prise en charge au long cours : objectifs tensionnels du traitement

L’objectif général fixé par la HAS est de réduire la systolique à moins de 140 mmHg et la diastolique à moins de 90 mmHg. Dans le cas particulier des patients ayant une HTA et un diabète, l’objectif est plus strict, moins de 130 mmHg pour la systolique et de 80 mmHg pour la diastolique. En cas d’IR, l’objectif est de réduire la PA à moins de 130/80 mmHg et la protéinurie à moins de 0,5 g/24h. Enfin au delà de 80 ans, l’objectif est de réduire la systolique à moins de 150 mmHg en évitant une hypotension orthostatique.