3  -  Que faut-il savoir des techniques de Fécondation In Vitro Et Transfert d'Embryon (FIVETE) ?

3 . 1  -  Les principales indications

3 . 1 . 1  -  La Fécondation In Vitro (FIV)

Dans la Fécondation In Vitro (FIV) dite « classique », la confrontation entre gamètes mâles et femelles est assurée en dehors de l'appareil génital féminin, par insémination simple « in vitro ». La FIV réalise en dehors de l'organisme ce qui se fait normalement dans la trompe de la femme : captation de l'ovocyte mature par le pavillon tubaire, transport des spermatozoïdes jusqu'à l'endroit où doit avoir lieu la fécondation, en général l'ampoule tubaire (achèvement de leur capacitationDéfinitionMaturation fonctionnelle des spermatozoïdes. en cours de route), fécondation, transport de l'œuf jusqu'à la cavité utérine où doit avoir lieu son implantation, tout en assurant les conditions nécessaires aux premières segmentations embryonnaires.

Les principales indications en sont :

3 . 1 . 1 . 1  -  La stérilité tubaire

La FIV a été la première démonstration qu'il était possible d'avoir une grossesse même en l'absence de trompes. La FIV court-circuite l'obstacle tubaire. Que les trompes soient absentes, obstruées, ou simplement insuffisantes sur le plan fonctionnel, la technique est la même.

Les autres possibilités thérapeutiques sont représentées par la chirurgie tubaire, qu'il s'agisse de chirurgie endoscopiqueDéfinitionEndoscopie : Méthode d'exploration et d'imagerie médicale ou industrielle qui permet de visualiser l'intérieur de conduits ou de cavités inaccessible à l'œil. L'endoscope est composé d'un tube optique muni d'un système d'éclairage. Couplé à une caméra vidéo, on peut ainsi retransmettre l'image sur un écran. L'endoscopie peut être utilisée, soit pour le diagnostic, soit pour traiter une maladie (endoscopie opératoire). Il s'agit d'un terme générique qui recouvre des examens spécifiques par organe. Ainsi, la bronchoscopie est l'exploration des bronches, la coloscopie, celle du côlon, la cystoscopie, celle de la vessie, etc. pour tout ce qui est adhérences et lésions tubaires distales, ou qu'il s'agisse de microchirurgie lorsqu'une anastomoseDéfinitionConnexion entre deux structures, organes ou espaces. Il s'agit en général de connexions entre vaisseaux sanguins, ou d'autres structures tubulaires telles une boucle de l'intestin. Par exemple, lorsqu'un segment d'intestin est réséqué, les deux extrémités restantes sont raccordées par couture ou par agrafes (« anastomées ») ; cette opération est appelée « anastomose intestinale ». tubaire est nécessaire.

Le choix entre ces diverses méthodes thérapeutiques est essentiellement fonction des résultats espérés. Si la réparation des lésions tubaires laisse espérer un résultat satisfaisant, il faut commencer par la chirurgie tubaire et réserver la fécondation in vitro comme deuxième atout thérapeutique. Par contre, si les trompes ont dû être enlevées (pour infection tubaire, grossesse extra-utérine (voir grossesse extra-utérine), etc.), ou si l'importance des lésions (plurifocalité) ou leur nature (tuberculoseDéfinitionMaladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des signes cliniques variables. Elle est provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis correspondant à différents germes et principalement Mycobacterium tuberculosis (ou Bacille de Koch (BK)). (voir tuberculose (rhumatologie) et tuberculose (gynécologie))) exclut qu'un résultat fonctionnel satisfaisant puisse être obtenu par la chirurgie, la fécondation in vitro devient le seul choix possible.

3 . 1 . 1 . 2  -  L'endométriose

L'endométriose s'associe volontiers à la stérilité. Elle est peut-être la cause de certaines stérilités, mais le plus souvent son caractère minime ou modéré est insuffisant pour expliquer la stérilité. En pratique, soit l'endométriose s'accompagne de lésions mécaniques sévères inaccessibles à la chirurgie endoscopique, et l'indication du recours à la fécondation in vitro rejoint celui des stérilités tubaires, soit l'endométriose est mineure, et sa présence ne modifie pas les choix thérapeutiques qui seraient portés si la stérilité était totalement inexpliquée. Entre ces deux extrêmes, l'endométriose doit d'abord être traitée, médicalement ou chirurgicalement, voire par association des deux, avant d'avoir recours à la fécondation in vitro.


 Collinet P, Decanter C, Lefebvre C, Leroy JL, Vinatier D., Endométriose et infertilité. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2006 May;34(5):379-384. Collinet P, Decanter C, Lefebvre C, Leroy JL, Vinatier D. Endométriose et infertilité. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2006 May;34(5):379-384.

3 . 1 . 1 . 3  -  Les stérilités dites « idiopathiques »

La FIV est la première thérapeutique qui donne des résultats tangibles en matière de stérilité inexpliquée. Les thérapeutiques empiriques qui avaient été proposées jusque-là n'avaient guère donné des résultats supérieurs à ceux d'un placebo. Les taux de réussite de la fécondation in vitro dans les cas de stérilité inexpliquée démontrent que la fertilité inexplicablement réduite de ces couples peut être ramenée à un niveau comparable à celui des couples dont la stérilité est de cause connue, en particulier tubaire. Il est possible que la stimulation de l'ovulation joue un rôle de « promotion » de la fertilité en multipliant lors d'un cycle donné le nombre des ovocytes qui peuvent donner lieu à une fécondation. Plus vraisemblablement, c'est l'ensemble du processus qui crée des conditions optimales pour une fécondation et qui court-circuite peut-être l'obstacle fonctionnel là où il se trouve, bien qu'il demeure inconnu.

Cependant, cette utilité thérapeutique de la FIV dans les stérilités inexpliquées ne doit pas faire perdre de vue qu'elle ne doit être envisagée que s'il s'agit vraiment d'une stérilité (absence de grossesse malgré un temps suffisamment long d'exposition à la grossesse) inexpliquée (bilan diagnostique correctement réalisé, jusqu'à y compris cœlioscopieDéfinitionCœlioscopie ou laparoscopie : Technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale. (voir cœlioscopie et examen cœlioscopique)).

3 . 1 . 1 . 4  -  Les troubles de l'ovulation en seconde intention

En effet, s'ils sont isolés des stimulations simples + inséminations artificielles ont classiquement été tentées auparavant.

3 . 1 . 1 . 5  -  Les échecs d'IAD (FIV-D)

Les échecs d'IAD (FIV-D)

3 . 1 . 2  -  La fécondation assistée

Les indications de FIV couplée à une technique de micro-injection (ICSI) se sont rapidement diversifiées. Il s'agit alors d'injecter directement par intervention humaine un spermatozoïde dans chaque ovocyte mature recueilli.

Pénétration de la micropipette contenant un spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire

Aucun test ne permet de prévoir de façon certaine la fécondance d'un sperme. Les biologistes apprécient la faisabilité d'une tentative en faisant un test de préparation du sperme, ce qui leur permet de juger du nombre de spermatozoïdes dont ils pourront disposer lors de la tentative. Plusieurs recueils successifs du sperme sont parfois proposés au patient :

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