• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Généralités et définition de l’hypothyroïdie
    • 2 - Séméiologie de l’hypothyroïdie
      • 2.1 - Symptômes de base
      • 2.2 - Formes cliniques
      • 2.3 - Cas particulier : hypothyroïdie durant la grossesse
      • 2.4 - Anomalies biologiques
    • 3 - Étiologies
      • 3.1 - Étiologies de l’hypothyroïdie primaire (tableau 17.I)
        • 3 . 1 . 1 - Thyroïdites auto-immunes ou thyroïdites chroniques lymphocytaires (TLC) +++
        • 3 . 1 . 2 - Thyroïdites non auto-immunes
        • 3 . 1 . 3 - Causes iatrogènes
        • 3 . 1 . 4 - Autres causes
        • 3 . 1 . 5 - Démarche diagnostique
      • 3.2 - Étiologies de l’insuffisance thyréotrope
    • 4 - Le traitement
      • 4.1 - Moyens et objectifs
      • 4.2 - Situations cliniques
    • 5 - Faut-il dépister l’hypothyroïdie ?
    • 6 - Points essentiels
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• Annexes

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4  -  Le traitement

4 . 1  -  Moyens et objectifs

  On utilise la LT4 : Lévothyrox^®, comprimés à 25, 50, 75, 100, 150, 175 mcg, ou L-Thyroxine^® (1 goutte = 5 mcg) si la forme galénique en gouttes est nécessaire (quasiment plus utilisée chez l’adulte).

Les autres formes sont rarement indiquées : Euthyral^® (T3 et T4), Cynomel^® (T3).

Les besoins sont estimés en moyenne à 1-1,5 mcg/kg/j mais dépendent bien sûr de la profondeur de l’hypothyroïdie.

1. Hypothyroïdie primaire

Les valeurs normales de la TSH sont < 4 mUI/L, mais les 95es percentiles des sujets témoins sans goitre visible ni antécédents de pathologie thyroïdienne, sans anticorps antithyroïdiens détectables, et sans médicaments pouvant interférer avec la fonction thyroïdienne, se situent entre 0,4 et 2,5 mUI/L. Ces données conditionnent donc les objectifs de traitement.

Ces objectifs sont les suivants :

• en situation standard, normaliser la fT4 (TSH < 4 mUI/L) et mettre si possible la TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/L pour une parfaite euthyroïdie ;

• en situation de coronaropathie non contrôlée, en cas de personnes très âgées, certains maintiennent au moins une TSH inférieure à 10, selon la tolérance ; en pratique, chez les coronariens, on traite la coronaropathie puis on normalise la TSH ;

• en situation de grossesse : TSH < 2,5 mUI/L.

Dans tous les cas, il faut éviter le surdosage, du fait des risques osseux et cardiovasculaires de la thyrotoxicose.

La TSH doit être contrôlée 4 à 8 semaines après le début du traitement (ou 4 à 8 semaines après avoir atteint la posologie théoriquement efficace si traitement progressif). La contrôler trop vite amène à des augmentations trop rapides et donc à un risque de surdosage. Une fois l’objectif obtenu, la TSH est contrôlée à 6 mois puis annuellement.

2. Insuffisance thyréotrope

Les modalités thérapeutiques sont identiques mais la TSH ne peut être utilisée comme moyen de surveillance et d’adaptation car lors d’une substitution correcte, la TSH est souvent effondrée. On utilise donc la fT4, qui doit être dans le milieu ou au-dessus du milieu de la normale, en s’assurant que la fT3 est dans la normale.

4 . 2  -  Situations cliniques

1. Hypothyroïdie patente

Chez le sujet au cœur sain ou de moins de 70 ans sans facteur de risque cardiovasculaire : posologie initiale de LT4 de 1-1,5 mcg/kg de poids/jour, donc entre 50 et 150 mcg.

Chez le sujet très âgé ou coronarien ou susceptible de l’être : 12,5 mcg/j ou 25 mcg/ j avec une augmentation en paliers de 2 à 3 semaines jusqu’à la dose théoriquement efficace.

Le risque de démasquer une coronaropathie est d’autant plus important que l’hypothyroïdie est profonde et ancienne. La surveillance doit donc être adaptée à la situation :

• prévenir le patient âgé ou le coronarien contrôlé qu’en cas de douleurs thoraciques, il doit consulter ;

• ECG hebdomadaire si possible chez le coronarien grave ;

• chez le coronarien récent, non contrôlé, hospitalisé : ECG quotidien ;

Les bloquants peuvent être parfois utiles en association.


2. Hypothyroïdie fruste

Des recommandations de prise en charge ont été émises par l’HAS en 2007.

« En dehors de la grossesse, il est recommandé de distinguer trois situations :

• risque élevé de conversion en hypothyroïdie patente (TSH > 10 mUI/L et/ ou présence d’anti-TPO) : le traitement est recommandé ;

• risque faible de conversion en hypothyroïdie patente (TSH < 10 mUI/L et absence d’anticorps anti-TPO) : il est recommandé de surveiller la TSH à 6 mois puis tous les ans ;

• risque intermédiaire de conversion en hypothyroïdie patente (TSH < 10 mUI/L mais présence d’anticorps anti-TPO, présence de signes cliniques d’hypothyroïdie, présence d’une hypercholestérolémie) : l’instauration d’un traitement peut se discuter (accord professionnel). »

Les besoins en hormones sont inférieurs et se situent entre 25 et 75mcg/j.

« Dans le cas de la grossesse, bien que l’intérêt d’un traitement thyroxinique au cours de la grossesse ne soit pas formellement établi, il peut se justifier dès lors que la TSH est > 4 mUI/L. Son objectif est de maintenir la TSH dans la limite basse de l’intervalle de confiance (< 2,5 mUI/L) (grade B). »


3. Survenue d’une grossesse chez une hypothyroïdienne connue

Les besoins en LT4 augmentent d’environ 25 à 50 % au premier trimestre, d’où la nécessité de majorer la posologie dès le diagnostic de grossesse puis surveillance pour maintenir la TSH < 2,5 mUI/L.


4. Traitements nécessitant l’augmentation de la LT4

Trois mécanismes peuvent être en cause :

• interférences avec l’absorption intestinale de la T4 :
  • sulfate de fer (attention chez la femme enceinte),
  • carbonate de calcium,
  • hydroxyde d’alumine,
  • cholestyramine ;
    

• augmentation de la clairance de la T4 :
  • phénobarbital,
  • carbamazépine,
  • rifampicine,
  • phénytoïne,
  • sertraline,
  • chloroquine ;
    

• augmentation de la liaison aux protéines porteuses (TBG) : traitement œstrogénique (attention lors de l’instauration ou inversement de l’arrêt du traitement hormonal de la ménopause).