3  -  Manifestations cliniques

Le fer s’accumule progressivement dans le foie, le cœur et les tissus endocrines. Les premiers symptômes sont observés entre 40 et 50 ans chez l’homme. Chez la femme, l’accumulation du fer est retardée par les menstruations et la maladie ne devient généralement patente qu’après la ménopause. Les facteurs de variabilité de l’expression de la maladie sont, outre le sexe, les facteurs génétiques qui conditionnent le degré de surcharge en fer et les facteurs d’environnement (rôle aggravant d’une hépatopathie préexistante ou d’un alcoolisme chronique associé). La pénétrance clinique de l’homozygotie C282Y étant très faible, un pourcentage élevé de patients n’aura aucune expression phénotypique de la maladie. En pratique, il est impossible de prédire quels sujets homozygotes pour la mutation C282Y évolueront vers une hémochromatose symptomatique. 

Dans sa forme historique, le tableau clinique de l’hémochromatose associe une mélanodermie diffuse (Figure 3), un diabète sucré, une hépatomégalie (“ cirrhose bronzée avec diabète ”), une cardiomyopathie, des arthralgies et d’autres endocrinopathies.  A l’heure actuelle, le diagnostic est le plus souvent effectué à l’heure à un stade plus précoce voire même à un stade pré-symptomatique et l’enjeu est alors de prévenir la survenue des complications. En effet, en l’absence de cirrhose ou de diabète, la maladie n’entraîne pas de réduction significative de l’espérance de vie. La fréquence respective des signes et symptômes présents au moment du diagnostic clinique est donnée dans le tableau 3. L’association d’une asthénie inexpliquée, d’arthralgies et d’une élévation des aminotransférases ALAT est considérée comme évocatrice (règle des 3 A).


Tableau 3 : Fréquence des signes et symptômes lors du diagnostic d’une hémochromatose symptomatique

3 . 1  -  Atteinte hépatique

Une élévation des enzymes hépatiques, prédominant sur les ALAT, et/ou une hépatomégalie sont observées chez 95% des patients symptomatiques. Les transaminases sont habituellement à 2 fois la limite supérieure de la normale. L’évolution vers une cirrhose et ses complications explique 90% des décès dus à l’hémochromatose. Les patients cirrhotiques, porteurs d’une hémochromatose, ont un risque de carcinome hépatocellulaire de 5% par an. 

3 . 2  -  Atteinte cardiaque

L’hémochromatose s’accompagne d’un risque de cardiopathie dilatée, de troubles du rythme, à type notamment de fibrillation auriculaire. La sévérité de l’atteinte myocardique n’est pas corrélée à celle des autres organes. L’atteinte cardiaque peut être responsable d’une mort subite. 

3 . 3  -  Atteinte endocrinienne

1. Diabète

L’hémochromatose peut-être responsable d’un diabète, retrouvé chez 25% des patients dans une étude prospective récente. La présence d’un diabète témoigne d’une surcharge ferrique importante et ces patients sont plus exposés au risque de cirrhose que les patients non diabétiques. Le mécanisme principal est une accumulation pancréatique du fer, conduisant à des phénomènes oxydatifs et favorisant la survenue d’une apoptose des cellules ß des îlots de Langherans. Il s’agit donc essentiellement d’un diabète lié à une insulinopénie mais la surcharge en fer pourrait également être responsable d’une insulinorésistance. Il s’agit souvent d’un diabète instable difficile à traiter, devenant rapidement insulinorequérant et susceptible de complications micro et macro-angiopathiques. Une fois déclaré, le diabète évolue, en effet, pour son propre compte ; il n’y a pas de régression avec la déplétion martiale.. 

2. Hypogonadisme

C’est la cause la plus fréquente d’endocrinopathie au cours de l’hémochromatose, en dehors du diabète. L’hypogonadisme peut se révéler par une impuissance chez l’homme, une aménorrhée chez la femme, une perte de la libido ou une ostéoporose. Il s’agit d’une insuffisance gonadotrope, liée à une accumulation de fer dans l’hypophyse. Une atteinte gonadique primitive est possible mais exceptionnelle. Les saignées ne permettent pas d’obtenir une récupération. 

3. Autres atteintes endocriniennes

La survenue d’une insuffisance thyroïdienne serait plus fréquente au cours de l’hémochromatose que dans la population générale du fait de la coexistence d’une accumulation thyroïdienne du fer, responsable d’une fibrose, et d’une atteinte auto-immunitaire 

3 . 4  -  Atteinte articulaire

L’arthropathie est fréquente, survenant chez 1/2 à 1/3 des patients. L’atteinte la plus 2ème et 3ème caractéristique est une arthrite chronique, touchant les 2 et 3 métacarpophalangiennes, responsable d’une « poignée de main douloureuse ». Les interphalangiennes proximales, les poignets, les genoux, les chevilles, les épaules, et les hanches peuvent aussi être affectés. Le mécanisme en est mal connu.  

3 . 5  -  Atteinte cutanée

La mélanodermie (Figure 3) survient tardivement au cours de l’évolution, conduisant à une coloration grisâtre ou brune des téguments, parfois limitée aux zones découvertes (visage, cou, dos des mains, avant-bras, partie inférieure des jambes) et aux parties génitales. Elle est souvent visible sur la muqueuse buccale.  Il peut s’y associer une atrophie cutanée, une perte des cheveux et des ongles cassants. 

3 . 6  -  Autres signes

Fatigue, dépression, douleurs abdominales, perte de poids 

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