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Description et mode d’action des différentes classes de contraception hormonale
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Estroprogestatifs
1. Composition des estroprogestatifs
Les estroprogestatifs contiennent :
- un estrogène synthétique, l’éthinyl-estradiol, dont le dosage varie de 15 à 50 mg (15 à 40 mg pour les pilules minidosées, et 50 mg pour les pilules normodosées) ;
- un progestatif dérivé de la 19-nortestostérone, dont il existe 3 « générations » :
- 1re génération, noréthistérone et lynestrénol,
- 2e génération, lévonorgestrel et norgestrel,
- 3e génération, desogestrel, gestodène et norgestimate ;
- autres progestatifs utilisés dans les pilules combinées : drospirénone, acétate de chlormadinone et acétate de cyprotérone.
Les progestatifs de 1re générationont été obtenus à partir de la molécule de testostérone à laquelle on a fait subir deux modifications et dont le résultat est l’acquisition d’un fort pouvoir progestatif, d’une très forte diminution de l’activité androgénique et d’une résistance à la dégradation hépatique. Cependant, des effets secondaires persistent, notamment des inconvénients métaboliques et un effet androgénique non nul.
Les progestatifs de 2e générationsont des gonanes. Ils présentent beaucoup moins d’effets secondaires métaboliques ou androgéniques, d’autant plus que leur biodisponibilité de 100 % permet d’en réduire les doses de façon très importante.
Les progestatifs de 3e génération ont une très forte affinité pour le récepteur de la progestérone et une plus faible affinité pour le récepteur des androgènes. Ils ont une activité antigonadotrope majeure, ayant permis de réduire encore la dose d’éthinyl-estradiol. De plus, ils ont un effet androgénique moindre.
Toutes les pilules estroprogestatives actuelles sont des pilules combinées associant dans chaque comprimé de l’éthinyl-estradiol et un progestatif, à dose constante ou à dose variable, d’où le terme de pilule monophasique (un seul dosage), biphasique ou triphasique (photo 10, cf. cahier couleur).
Les autres voies d’administration des estroprogestatifs sont la voie transdermique (patch, photo 11, cf. cahier couleur) et vaginale (anneau, photo 12, cf. cahier couleur), avec un dosage faible d’éthinyl-estradiol (respectivement 20 et 30 mg) associé à un progestatif de 3e génération.
2. Mode d’action
L’effet principal des estroprogestatifs est d’inhiber l’ovulation, mais le progestatif joue aussi un rôle important vis-à-vis de la glaire cervicale et de l’endomètre (figure 3-1).
Les microprogestatifs agissent surtout sur 2 et 3.
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Progestatifs seuls
1. Microprogestatifs
Ils contiennent un progestatif de 1re, 2e ou 3e génération, faiblement dosé et administré per os en continu. Ils agissent principalement au niveau utérin (glaire cervicale et endomètre). Cependant, certains microprogestatifs, notamment ceux de 3e génération, ont également une activité antigonadotrope plus ou moins complète qui peut participer à l’action contraceptive, et qui peut aussi être à l’origine de d’ovaires micropolykystiques à l’échographie, lorsque l’inhibition de l’axe gonadotrope est partielle.
2. Macroprogestatifs
Les progestatifs sont habituellement utilisés dans le traitement de l’insuffisance lutéale ou des pathologies endométriales ou mammaires bénignes. Certains d’entre eux ont un fort pouvoir antigonadotrope et sont donc utilisables en contraception.
Les médicaments dérivés de la 17-hydroxyprogestérone et de la 19-norprogestérone sont actuellement utilisés dans cette indication. Les dérivés de la 19-nortestostérone ne sont pas utilisés en contraception orale, en dehors des pathologies spécifiques pour lesquelles ils sont prescrits. Les progestatifs utilisés à titre contraceptif sont donnés lorsque les estroprogestatifs sont contre-indiqués. Bien qu’ils n’aient pas l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication, ils sont couramment utilisés chez les femmes à risque métabolique ou vasculaire.
Ils sont administrés 20 ou 21 jours sur 28, selon les habitudes des prescripteurs. Ils agissent en inhibant l’ovulation, d’une part, et au niveau utérin, d’autre part.
3. Autres modes d’administration
Les injections de progestatif retard ou la mise en place d’implants, permettant une administration continue de progestatif, sont une autre solution contraceptive particulièrement adaptée en cas d’oublis répétés. En France, l’Implanon®, qui est commercialisé comme implant valable pour 3 ans, délivre de l’étonogestrel.
Enfin, il existe également un dispositif intra-utérin qui délivre un progestatif de 2e génération, le stérilet Mirena®.
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