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Diagnostic de cause/imputabilité
La recherche de la cause d’une toxidermie repose sur un faisceau d’arguments, mais aucun n’a une valeur absolue.
Il existe de nombreux pièges dans l’interrogatoire médicamenteux :
• omission de ce qui n’est pas considéré comme médicament (analgésiques ou somnifères pris occasionnellement, édulcorants de synthèse, produits de « médecines » parallèles…) ;
• attribution par excès d’un événement à la prise de médicament(s) en coïncidence.
Le degré d’imputabilité de chaque médicament pris par le patient est mesuré par un score qui intègre des données chronologiques et des données sémiologiques.
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Imputabilité chronologique
Délais évocateurs
Les délais évocateurs diffèrent selon le type de réaction (Tableau 1).
Évolution
Les algorithmes d’imputabilité considèrent qu’une amélioration après arrêt du médicament ou une aggravation après sa poursuite sont des arguments en faveur de la relation de causalité.
Réintroduction
Une récidive après réintroduction accidentelle ou, moins rarement, un antécédent d’effet analogue lors d’une prise antérieure ont la même valeur, rendant l’imputabilité très vraisemblable.
Imputabilité sémiologique
La clinique est-elle caractéristique d’un accident médicamenteux ?
• c’est le cas de l’érythème pigmenté fixe ;
• cela peut être considéré comme acceptable pour le SSJ, le syndrome de Lyell-NET et la PEAG ;
• mais tous ces aspects ne sont pas caractéristiques d’un médicament donné.
Facteurs favorisants
L’atopie n’est pas un facteur de risque de toxidermie.
L’infection par le VIH augmente le risque de toxidermies aussi bien bénignes que graves. Les raisons de ce risque accru ne sont pas connues.
Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse est associé à une réactivation de virus du groupe herpès (HHV6, EBV et CMV).
La mononucléose infectieuse associée à la pénicilline entraîne presque toujours une éruption érythémateuse. Après guérison de la mononucléose, le risque d’éruption aux aminopénicillines redevient le même que dans la population générale ; il ne s’agit donc pas d’une toxidermie mais d’une éruption due à la conjonction simultanée de 2 facteurs infectieux et médicamenteux.
Élimination des autres causes
Exceptionnellement, des investigations exhaustives sont justifiées, quand on suspecte un médicament absolument indispensable au patient.
Dans les autres cas, on se limite à rechercher les seules causes qui nécessiteraient un traitement spécifique.
Tests
Aucun test in vitro n’est utile au diagnostic.
Des tests in vivo ont été proposés pour confirmer un diagnostic de toxidermie.
Les situations, où la valeur de ces tests a été validée, sont rares (prick-tests pour les réactions immédiates à la pénicilline ou aux curarisants, patch-test pour certaines toxidermies érythémateuses ou PEAG).
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Imputabilité extrinsèque : notoriété
La connaissance des médicaments qui sont les inducteurs les plus fréquents d’un type donné de toxidermie est un argument diagnostique chez un patient prenant plusieurs médicaments, à imputabilité intrinsèque égale. Il ne s’agit bien entendu que d’un argument de probabilité. La liste des médicaments le plus souvent en cause pour chaque variété de toxidermie est indiquée dans le Tableau 1.
Au terme de cette démarche, on détermine le ou les médicament(s) suspect(s). En cas de réaction grave, l’utilisation ultérieure de ce(s) médicament(s) est contre-indiquée par écrit sur un document remis au malade ou sur le carnet de santé.
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