Les toxidermies définissent les effets cutanés des médicaments administrés par voie interne, ils sont parmi les plus fréquents.

ÉPIDEMIOLOGIE
L’iatrogénie médicamenteuse est un problème de santé publique.

Elle est fréquente : elle concerne environ 10 % des patients hospitalisés.

Potentiellement grave : 1/4 à 1/3 de ces effets sont graves.

Les toxidermies s’observent chez 1 à 3 % des utilisateurs de nombreux médicaments d’usage courant.

Les types de manifestations sont :
• des réactions idiosyncrasiques (imprévisibles et survenant avec les doses thérapeutiques usuelles) ;
• des effets pharmacologiques ou toxiques (ex : alopécies des antimitotiques…).

Plus de 90 % des toxidermies sont bénignes. Les formes qui mettent en jeu le pronostic vital sont très rares (1 cas pour 10 000 à 1 000 000 patients traités). Trop rares pour être détectées lors des essais précédant l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un nouveau médicament.

Ces toxidermies graves ou non connues doivent (obligation légale) être notifiées aux instances de pharmacovigilance.

Dans leur très grande majorité, les toxidermies se manifestent par des signes cutanés peu spécifiques.

Les toxidermies les plus fréquentes sont les éruptions érythémateuses (ou exanthèmes maculo-papuleux) (40 à 60 % des notifications de toxidermies).

1  -  Toxidermies érythémateuses (exanthèmes maculo-papuleux)

1 . 1  -  Aspects cliniques

L’éruption survient 4 à 15 jours après le début du traitement (« érythème du 9e jour »). L’atteinte initiale touche le tronc ou la racine des membres, et une extension est possible pendant quelques jours.

En faveur du diagnostic : polymorphisme des lésions associant chez un même malade :
• macules isolées (morbilliformes) à certains endroits (Figure 1) ;
• nappes scarlatiniformes (Figure 2) ;
• papules ou plaques œdémateuses avec parfois une disposition arciforme ;
• purpura pétéchial sur les jambes ;
• prurit fréquent, parfois sévère ;
• fièvre modérée ou absente ;
• absence d’énanthème (mais des lésions érythémateuses, parfois squameuses ou fissurées, peuvent toucher le versant semi-muqueux des lèvres [chéilite] ou le scrotum).

Figure 1. Toxidermie érythémateuse : éruption morbilliforme
Figure 2. Toxidermie érythémateuse : éruption scarlatiniforme

L’éruption dure habituellement moins de 1 semaine ; elle évolue parfois vers une fine desquamation.

La biopsie cutanée d’une toxidermie érythémateuse ne donne qu’une image histologique peu spécifique, n’aidant pas au diagnostic.

Il faut rechercher systématiquement les signes pouvant faire évoquer une maladie grave :
• diffusion de l’érythème ;
• infiltration des lésions, en particulier de l’œdème du visage ;
• fièvre élevée ;
• polyadénopathies ;
• douleurs cutanées ou muqueuses intenses ;
• érosions muqueuses ;
• apparition d’un signe de Nikolsky ;
• purpura ou nécrose.

L’apparition de l’un ou l’autre de ces marqueurs de gravité impose l’arrêt du/des médicament(s) suspect(s) et une hospitalisation.

1 . 2  -  Diagnostic différentiel

Ce sont les éruptions des maladies infectieuses (virales ou toxiniques).

Les principaux arguments en faveur d’une éruption d’origine infectieuse sont :
• le contage ;
• le syndrome infectieux ;
• l’énanthème ;
• le monomorphisme de l’exanthème.

Chez l’enfant, la plupart des éruptions ont une cause infectieuse (70–80 %), les toxidermies sont majoritaires chez l’adulte.

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