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Traitement
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Antibiothérapie
Remarque
Les posologies des antibiotiques ne sont pas au programme de l’ECN, elles sont mentionnées à titre d’information.
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Principes généraux
- Le traitement doit être choisi en accord avec un infectiologue, le patient doit être suivi conjointement avec un chirurgien cardiaque.
- La bactéricidie doit être obtenue le plus rapidement possible et maintenue en permanence. Les doses d’antibiotiques doivent être importantes pour assurer en permanence des concentrations élevées +++.
- Le traitement antibiotique doit être habituellement de longue durée car la diffusion de certains antibiotiques peut être difficile au sein des végétations.
- Le traitement antibiotique doit être administré par voie intraveineuse (IV) qui est la voie qui assure une biodisponibilité totale.
- Le traitement doit consister en une bithérapie synergique.
- La durée de traitement est identique même si une intervention chirurgicale est nécessaire.
- La disparition de la fièvre et le maintien de l’apyrexie, la négativation des hémocultures et la disparition du syndrome inflammatoire biologique sont les meilleurs garants de l’efficacité de l’antibiothérapie.
- La surveillance de la fonction rénale se fait sous aminosides et vancomycine.
- Les doses doivent être adaptées à la clairance de la créatinine, aux fonctions hépatiques et mesures des concentrations plasmatiques (pics et creux d’aminosides).
- L’ETT et de l’ETO doivent être répétées fréquemment surtout si le processus infectieux ne semble pas maîtrisé ou en cas d’apparition d’insuffisance cardiaque.
- La prescription simultanée d’héparine aggrave le risque d’hémorragie cérébrale et est donc à proscrire.
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Antibiothérapie des endocardites infectieuses à streptocoques oraux et du groupe D
- Amoxicilline 200 mg/j/kg associée à gentamycine 3 mg/j/kg, qu’il s’agisse d’EI compliquée ou non, sur valve native ou sur prothèse.
- En cas de souche très sensible à la pénicilline G, la posologie de l’amoxicilline peut être réduite à 100 mg/j/kg.
- La durée est de 4 à 6 semaines en cas d’EI compliquée ou sur prothèse, réduite à 4 semaines en cas d’EI non compliquée sur valve native, les deux premières semaines obligatoirement en bithérapie.
- En cas d’allergie aux β-lactamines : vancomycine 30 mg/j/kg ou teicoplanine 6 mg/j/kg en général associée à gentamycine 3 mg/j/kg.
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Antibiothérapie des endocardites infectieuses à entérocoques
- Amoxicilline 200 mg/j/kg associée à ceftriaxone ou imipénem.
- Ou vancomycine associée à gentamycine.
- Pour certaines souches et sur avis spécialisé, on peut recourir à co-amoxiclav ou linézolide.
- En cas d’allergie aux β-lactamines : vancomycine associée à gentamycine.
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Antibiothérapie des endocardites infectieuses à staphylocoques
- Cloxacilline 200 mg/j/kg si la souche est sensible à l’oxacilline, associée à gentamycine 3 mg/j/kg pour une durée courte en cas d’EI sur valve native.
- En cas d’EI sur prothèse, on utilise une trithérapie cloxacilline, gentamycine, rifampicine.
- Lorsque la souche est résistante à l’oxacilline ou en cas d’allergie, la cloxacilline est remplacée par la vancomycine.
- Durée totale de traitement de 4 à 6 semaines pour EI sur valves natives et > 6 semaines sur prothèse.
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Antibiothérapie des endocardites infectieuses à hémocultures négatives
- Situation clinique délicate qui nécessite une démarche diagnostique rigoureuse en collaboration étroite avec le laboratoire de bactériologie.
- En attendant, l’association amoxicilline + gentamycine est commencée dans l’hypothèse d’une EI à streptocoques déficients.
- En cas d’EI sur prothèse valvulaire datant de moins d’un an, on doit suspecter un SCN résistant à l’oxacilline et recourir à l’association triple de type vancomycine + rifampicine + aminoside.
- En cas d’EI sur prothèse valvulaire datant de plus d’un an, un staphylocoque reste possible, mais d’autres micro-organismes peuvent être responsables, notamment les streptocoques et les bactéries du groupe HACEK. Une association de type vancomycine + aminoside est recommandée en première intention.
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Traitement chirurgical
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Méthodes
Il permet d’améliorer la survie des malades présentant une destruction valvulaire d’origine infectieuse par rapport au traitement médical seul.
Il est réalisé en deux temps opératoires : débridement des tissus infectés ou nécrosés, puis reconstruction des dégâts anatomiques.
En cas d’EI simple, limitée aux sigmoïdes ou aux valves, on procède à la réparation ou au remplacement valvulaire.
Il est possible d’effectuer un remplacement valvulaire en présence d’une infection active, sans contamination de la nouvelle prothèse. De bons résultats sont obtenus aussi bien avec les valves mécaniques qu’avec les valves biologiques.
La préservation et la réparation de valve native mitrale ou tricuspide sont pratiquées à chaque fois que cela est possible.
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Indications sur valves natives
La chirurgie valvulaire durant la phase aiguë d’une EI est recommandée en cas de :
- insuffisance cardiaque persistante sous traitement médical, en rapport avec une fuite valvulaire ou l’apparition d’une communication anormale ;
- persistance d’un syndrome infectieux non contrôlé sous antibiothérapie adaptée ;
- endocardite fungique.
On accepte aussi l’indication en cas de :
- lésions para-annulaires sévères ou évolutives (abcès) de végétation volumineuse (> 15 mm) après un épisode embolique ;
- insuffisance cardiaque régressive sous traitement médical.
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Indications sur prothèses valvulaires
La chirurgie valvulaire durant la phase aiguë d’une EI est recommandée en cas de :
- insuffisance cardiaque liée à une dysfonction prothétique ;
- persistance d’un syndrome infectieux malgré une antibiothérapie adaptée.
Elle est aussi admise en cas de :
- dysfonction prothétique sévère (sans insuffisance cardiaque), d’abcès périprothétique sévère ou de fistule devant une végétation volumineuse après un épisode embolique ;
- endocardite à Staphylococcus aureus ou d’EI fungique.
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Indications sur stimulateur cardiaque ou DAI
- Extraction complète du matériel (boîtier et sondes) par voie percutanée ou chirurgicale.
- Discussion de réimplantation de matériel neuf si possible à distance.
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