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Physiopathologie
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Lésions anatomiques et immunologiques
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Lésions
- Lésion infectieuse élémentaire = lésion proliférative composée de dépôts fibrinoplaquettaires initialement stériles. À l’occasion d’une bactériémie, les bactéries adhèrent à l’endocarde lésé et s’y multiplient.
- Développement ultérieur de végétations infectées, lésions prolifératives constituées d’amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes.
- Lésions de destruction valvulaire, ulcérations et perforations.
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Conséquences
- Apparition ou aggravation d’une insuffisance valvulaire.
- Apparition ou majoration d’un souffle.
- Risque de défaillance cardiaque.
- Végétations à l’origine de manifestations infectieuses et immunologiques à distance par :
- constitution de foyers septiques viscéraux secondaires ;
- recirculation d’antigènes et de complexes immuns qui peuvent se déposer et entraîner des lésions de vascularite.
- Au niveau des artères, risque d’anévrysme « mycotique ».
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Cardiopathies à risque
On peut distinguer plusieurs types d’EI en fonction de la nature de la valvulopathie sous-jacente :
- endocardites sur valves natives lésées :
- valvulopathie du cœur gauche plutôt que du cœur droit, plutôt insuffisance que rétrécissement valvulaire,
- prolapsus valvulaire mitral en cas de fuite ou d’épaississement valvulaire,
- cardiopathie congénitale de type tétralogie de Fallot, communication interventriculaire ou canal artériel persistant. Seule la communication interauriculaire isolée est considérée comme n’étant pas à risque d’EI,
- patient ayant déjà présenté une EI ;
- endocardites sur valves natives « apparemment saines » : dans près de la moitié des cas actuellement, l’EI survient chez un sujet au cœur résumé sain, même si l’EI est parfois l’occasion de découvrir une anomalie valvulaire jusque-là méconnue ;
- endocardites sur prothèse valvulaire :
- le fait d’être porteur d’une prothèse valvulaire augmente de façon considérable le risque de survenue d’une EI,
- les EI peuvent survenir précocement dans les premiers mois suivant la pose de la prothèse. Elles sont alors le plus souvent la conséquence d’une inoculation péri-opératoire,
- néanmoins, le risque d’endocardite persiste à distance de l’intervention, le risque cumulé d’EI tardive sur prothèse valvulaire augmente progressivement avec le temps : > 5 % à 5 ans après l’intervention ;
- endocardites sur stimulateur cardiaque ou défibrillateur automatique implantable :
- le plus souvent dans l’année qui suit l’implantation et presque toujours dues à une contamination peropératoire,
- le plus souvent à staphylocoque,
- outre une antibiothérapie prolongée, elles nécessitent l’ablation et le remplacement du matériel.
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Gestes et situations à risque
La porte d’entrée de l’EI n’est identifiée que dans la moitié des cas.
On note une fréquence croissante des EI secondaires à des procédures médico-chirurgicales : chirurgie sous circulation extracorporelle, cathéters veineux, cathétérisme cardiaque, hémodialyse, implantation de stimulateur cardiaque, ponction articulaire, chambre implantable sous-cutanée pour perfusions intraveineuses, etc.
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Microbiologie
- EI à hémocultures positives : majorité des EI, soit environ 90 %. Principalement à streptocoques et à staphylocoques.
- EI à hémocultures négativées par les antibiotiques.
- EI à hémocultures souvent négatives : EI dues à des micro-organismes à croissance lente ou difficile :
- streptocoques déficients, bactéries du groupe HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens, Kingella kingae et K. denitrificans) ;
- Brucella ;
- champignons.
- EI à hémocultures conventionnelles toujours négatives, dues à des bactéries à développement intracellulaire obligatoire ou prédominant (environ 5 % des EI) :
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Coxiella burnetii, Chlamydia, Bartonella, Tropheryma whipplei ;
- diagnostic par des prélèvements spécifiques pour cultures cellulaires et amplification génique.
- Endocardites à streptocoques et entérocoques :
- streptocoques oraux dont les principales espèces sont Streptococcus sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans et dont on rapproche Gemella morbillorum (anciennement Steptococcus morbillorum) ;
- les micro-organismes de ce groupe sont presque toujours sensibles à la pénicilline G ;
- les streptocoques du groupe D forment le complexe « Streptococcus bovis – Streptococcus equinus » qui comprend plusieurs espèces commensales du tube digestif de l’homme encore récemment confondues sous l’appellation Streptococcus bovis.
- Endocardites à staphylocoques :
- classiquement, les EI à S. aureus surviennent principalement sur valves natives et sur prothèses récemment implantées, tandis que les EI à staphylocoques à coagulase négative (SCN) surviennent préférentiellement sur prothèses ;
- récemment, on a décrit une augmentation des EI à SCN sur valves natives.
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