Points essentiels

Infection d’une ou plusieurs valves cardiaques par un micro-organisme.
Les patients à haut risque d’EI sont ceux : appareillés de prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses) ; atteints de cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées ou avec shunts résiduels ; aux antécédents d’endocardite infectieuse.
Dans près de 50 % des cas, l’EI survient chez un sujet au cœur apparemment sain.
EI à hémocultures positives : majorité des EI, soit environ 90 %. Principalement à streptocoques (oraux ou du groupe D) et à staphylocoques. Les EI à staphylocoques à coagulase négative surviennent préférentiellement sur prothèses.
EI à hémocultures négativées par les antibiotiques ou EI à hémocultures souvent négatives (HACEK) ou toujours négatives (bactéries intracellulaires).
Classiquement, on distingue deux tableaux : l’endocardite subaiguë, forme classique de la maladie d’Osler ; l’endocardite aiguë, souvent à staphylocoque.
La fièvre est le plus constant des symptômes.
Devant un syndrome infectieux inexpliqué, la plus grande valeur est à l’apparition d’un nouveau souffle ou à la modification d’un souffle connu.
Toute insuffisance cardiaque fébrile doit faire évoquer le diagnostic d’endocardite +++.
Manifestations cutanées, respiratoires, ophtalmologiques, rhumatologiques, neurologiques et rénales.
Hémocultures, pilier du diagnostic qui permet d’isoler le micro-organisme responsable dans 90 % des cas. Trois prélèvements sont à répéter durant 2 ou 3 jours si hémocultures initiales négatives.
L’échocardiographie affirme le diagnostic devant une végétation, un abcès une perforation valvulaire ou une désinsertion de prothèse chez plus de 90 % des patients par l’ETT et surtout par l’ETO.
Appréciation échographique des dégâts et de la présence d’éventuelles complications, étude de la dilatation et de la fonction ventriculaires gauches, des pressions droites, et appréciation du risque embolique des végétations.
Intérêt des critères de Duke pour donner une probabilité au diagnostic sur des critères majeurs et mineurs.
Recherche de la porte d’entrée.
Insuffisance cardiaque, première cause de mortalité de l’EI à la phase aiguë par délabrement valvulaire et fuite massive ou par fistulisation.
Embolies septiques, cérébrales, spléniques, rénales, coronaires pour les EI du cœur gauche, pulmonaires pour les EI du cœur droit.
Complications neurologiques : embolies cérébrales essentiellement, anévrysme mycotique pouvant donner une hémorragie par rupture.
Complications rénales : glomérulonéphrites à immuns complexes, embolies rénales, toxicité rénale des antibiotiques.
Les EI à staphylocoques et les EI sur prothèse sont associées aux taux de mortalité les plus élevés. Le pronostic est aussi fonction du terrain.
Antibiothérapie bactéricide IV, rapidement débutée à doses élevées, traitement de longue durée, avec bithérapie synergistique.
L’antibiothérapie doit tenir compte de la nature du germe, d’une éventuelle allergie aux β-lactamines, de la sensibilité du germe aux antibiotiques, de la présence ou non d’une prothèse valvulaire, de la fonction rénale (aminosides, vancomycine).
La disparition de la fièvre et le maintien de l’apyrexie, la négativation des hémocultures et la disparition du syndrome inflammatoire biologique sont les meilleurs garants d’efficacité de l’antibiothérapie.
Répétition fréquente de l’ETT et de l’ETO surtout si le processus infectieux ne semble pas maîtrisé ou en cas d’apparition d’insuffisance cardiaque.
La chirurgie permet d’améliorer la survie des malades présentant une destruction valvulaire d’origine infectieuse par rapport au traitement médical.
Chirurgie valvulaire recommandée en cas de : insuffisance cardiaque en rapport avec une fuite valvulaire ou une communication anormale ; persistance d’un syndrome infectieux non contrôlé ; lésions para-annulaires sévères, de végétation volumineuse > 15 mm après un épisode embolique.
On limite depuis 2009 les indications de l’antibioprophylaxie aux seuls patients à risque très élevé d’endocardite en cas d’extraction dentaire ou de chirurgie parodontale.
Amoxicilline 2 g per os pendant l’heure précédant le geste. En cas d’allergie aux β-lactamines : clindamycine 600 mg.