(3) SOUFFLES ET ROULEMENTS DIASTOLIQUES

Ces anomalies auscultatoires traduisent toujours une atteinte organique.

Les souffles diastoliques des atteintes des valves ventriculo-artérielles : insuffisance aortique (figure 8a, 4ème ligne), insuffisance pulmonaire. Ils débutent dès le bruit de fermeture de la valve correspondante (B2). Leur intensité va decrescendo dans la diastole. De timbre doux, souvent peu intense, ils sont souvent difficiles à entendre. Ils se recherchent avec la membrane du stéthoscope, en la pressant fermement sur la paroi.

Les roulements diastoliques des atteintes des valves auriculo-ventriculaires sont graves et roulants (à rechercher en utilisant le cône du stéthoscope et en l’appliquant sur la paroi thoracique avec la pression minimale). Ils sont en général méso ou méso-télé diastoliques.
Le rétrécissement mitral (figure 8a, ligne 5) est à l’origine de la plupart des roulements. Habituellement perçu au niveau de la pointe du cœur, il est mieux entendu en décubitus latéral gauche après un petit effort.


(4) SOUFFLES CONTINUS

Un souffle continu est perçu à cheval sur B1 et B2, tout au long du cycle cardiaque, lorsque la pression est constamment plus forte dans l’une des deux cavités qui communiquent anormalement. On qualifie son timbre de « tunnellaire » et le souffle a été comparé à un bruit de machinerie ou au bruit d’un rouet. En cas de persistance du canal artériel (figure 8a, ligne 6), le souffle continu est sous-claviculaire gauche.


(5) SYNTHESE DES CARACTERISTIQUES DES PRINCIPAUX SOUFFLES ET ROULEMENTS

La description d’un souffle comporte, outre la quantification de l’intensité vue plus haut les éléments suivants: siège d’intensité maximale, irradiations, forme (variations d’intensité entre leur apparition et leur disparition), chronologie, timbre.

Figure 8a : Chronologie et morphologie des souffles.
• souffle rectangulaire holosystolique de régurgitation : IM, IT, CIV
• souffle télésystolique précédé d’un clic au cours d’une maladie de Barlow
• souffle losangique d’éjection à maximum méso-systolique : RA, RP
• souffle décroissant de régurgitation diastolique : IA, IP
• roulement continu à renforcement pré-systolique : RM, roulement de Flint de l’IA volumineuse, RT
• souffle systolo-diastolique continu à maximum méso-systolique et protodiastolique du canal artériel ou de fistule artério-veineuse

Abréviations (figures 8a et 8b):
IM : insuffisance mitrale, IT:insuffisance tricuspidienne
CIV : communication interventriculaire
RA : rétrécissement aortique, RP : rétrécissement pulmonaire
IA : insuffisance aortique. IP : Insuffisance pulmonaire RM : rétrécissement mitral. RT : Rétrécissement tricuspidien
BGS : bord gauche du sternum;
CO : claquement d’ouverture
CA : persistance du canal artériel

Figure 8a : Chronologie et morphologie des souffles
Tableau 8b : Caractéristiques des souffles et roulements

2 . 4 . 3 . 4  -  Frottement péricardique

Secondaire à l’inflammation du péricarde, les frottements péricardiques, souvent facilement reconnaissables, sont caractérisés par leur fugacité.

(1) DESCRIPTION

Bruit superficiel, de siège mésocardiaque, très localisé, sans irradiation.

  • Mésosystolique, mésodiastolique ou systolo-diastolique, réalisant dans ce dernier cas un bruit de va et vient, il est d’intensité variable. Son timbre est souvent caractéristique : superficiel, râpeux, il a été comparé au « crissement d’une botte de cuir neuf » ou au papier froissé, ou encore à la « neige écrasée par le pas ».
  • Rythmé par les bruits du cœur, il persiste en apnée, à la différence d’un frottement pleural.
  • Surtout très variable selon la position du malade, la pression du stéthoscope, ou d’un examen à l’autre. Fugace, pouvant durer quelques heures à quelques jours.
  • Peut s’accompagner d’un assourdissement des bruits du cœur.


(2) VALEUR SEMIOLOGIQUE

Le frottement péricardique traduit l’inflammation des deux feuillets du péricarde, que la péricardite soit sèche ou s’accompagne d’un épanchement. Le frottement traduit en général un épanchement peu abondant mais en cas d’épanchement de moyenne abondance il peut être généré à la limite de l’épanchement.

2 . 4 . 3 . 5  -  Les bruits de valves prothétiques

Les prothèses valvulaires cardiaques produisent des éléments sonores variables selon leurs types (prothèses mécaniques produisant des bruits nets ou biologiques peu sonores), leur site d’implantation, et l’apparition éventuelle de dysfonctionnements.

La présence d’un souffle diastolique de fuite aortique (IA) sur une prothèse aortique est en règle le signe d’une fuite paravalvulaire par lâchage de sutures.

Au niveau mitral, il faut évoquer un dysfonctionnement de prothèse en position mitrale lorsque le click d’ouverture devient assourdi, qu’un roulement diastolique ou un souffle systolique apparaît à son niveau.

2 . 4 . 4  -  Auscultation pulmonaire

L’auscultation pleuro pulmonaire est réalisée en écoutant ventiler le patient (à qui on demande de faire des mouvements ventilatoires amples, bouche ouverte, sans faire de bruit avec la gorge. Le stéthoscope est déplacé sur le thorax en écoutant successivement les deux hémithorax de manière symétrique par rapport à la colonne vertébrale.

Le bruit normal de la ventilation appelé murmure vésiculaire est symétrique.

De nombreuses anomalies utiles à l’examen cardiologique peuvent être observées. Bien que détaillées dans le cours de sémiologie pulmonaire rappelons les plus utiles :

  • abolition du murmure vésiculaire en cas d’épanchement pleural
  • râles « crépitants », fins secs inspiratoires observés notamment au cours de l’insuffisance cardiaque gauche
  • râles bronchiques, souffles pulmonaires , frottements pleuraux…. (cf sémiologie pulmonaire)
5/8