• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Examen général
      • 1.1 - Poids et taille
      • 1.2 - Morphotype
    • 2 - Examen du coeur (et du thorax)
      • 2.1 - Inspection
      • 2.2 - Palpation
      • 2.3 - Percussion
      • 2.4 - Auscultation
        • 2 . 4 . 1 - Technique d’auscultation cardiaque
          • 2 . 4 . 1 . 1 - Conditions de l'examen
          • 2 . 4 . 1 . 2 - Les foyers d'auscultation principaux
        • 2 . 4 . 2 - Auscultation cardiaque normale
        • 2 . 4 . 3 - Auscultation cardiaque pathologique
          • 2 . 4 . 3 . 1 - Modifications des bruits normaux (B1, B2)
          • 2 . 4 . 3 . 2 - Bruits anormaux surajoutés
          • 2 . 4 . 3 . 3 - Souffles et roulements
          • 2 . 4 . 3 . 4 - Frottement péricardique
          • 2 . 4 . 3 . 5 - Les bruits de valves prothétiques
        • 2 . 4 . 4 - Auscultation pulmonaire
    • 3 - Examen vasculaire
      • 3.1 - Examen artériel
        • 3 . 1 . 1 - Clinique
        • 3 . 1 . 2 - Index de pression systolique
      • 3.2 - Examen veineux
        • 3 . 2 . 1 - L’examen veineux des membres inférieurs
        • 3 . 2 . 2 - L’examen des veines jugulaires
    • 4 - Mesure de la pression artérielle
      • 4.1 - La méthode auscultatoire
      • 4.2 - Précautions pour une mesure fiable
      • 4.3 - Pression artérielle normale
      • 4.4 - Autres méthodes de mesure
        • 4 . 4 . 1 - Automesure
        • 4 . 4 . 2 - Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)
    • 5 - Examens d'autres organes
      • 5.1 - Peau et muqueuses
      • 5.2 - Cou
      • 5.3 - Abdomen
        • 5 . 3 . 1 - Le foie
        • 5 . 3 . 2 - La rate
        • 5 . 3 . 3 - Les reins
      • 5.4 - L'oeil
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2 . 4 . 3  -  Auscultation cardiaque pathologique

L’auscultation permet d'entendre plusieurs types d’anomalies : des modifications des bruits normaux, des bruits supplémentaires, des souffles et des roulements, enfin des frottements péricardiques.

2 . 4 . 3 . 1  -  Modifications des bruits normaux (B1, B2)

Les deux bruits peuvent être assourdis par interposition d’air (emphysème) ou de liquide (épanchement péricardique) ou par diminution de la contractilité cardiaque. Le B1 est assourdi dans l’insuffisance mitrale (IM), le B2 dans le rétrécissement aortique (RA) ou le rétrécissement pulmonaire (RP).

Ils peuvent être au contraire augmentés : l’éclat de B1 s’observe dans le rétrécissement mitral (RM) et l’éclat de B2 dans l’hypertension artérielle systémique (HTA) ou pulmonaire (HTAP).

Ils peuvent être dédoublés : il y a dédoublement lorsque l’intervalle entre les composantes droite et gauche de deux bruits est supérieur à 0,04 seconde (l’oreille humaine est capable de distinguer deux bruits distants de 0,04 seconde). En dehors du dédoublement physiologique de B2 (cf ci dessus), le dédoublement des bruits s’observe dans toutes les circonstances où il y a un asynchronisme de fonctionnement entre le cœur droit et gauche (surcharge volumétrique, bloc de branche par exemple). Le dédoublement large et fixe (non modifié par la respiration) de B2 est en faveur de la persistance d’une communication inter-auriculaire (CIA).

2 . 4 . 3 . 2  -  Bruits anormaux surajoutés

La situation chronologique des bruits surajoutés est représentée dans la figure 4. Cette figure indique la position d’un bruit par rapport à un autre, étant admis que le plus souvent ces bruits ne coexistent pas.

Figure 4 : Bruits surajoutés diastoliques et systoliques

Bruits diastoliques :
CO, claquement d’ouverture, B3 (protodiastolique) B4 (télédiastolique), S : galop de sommation

Bruits systoliques :
click d’éjection, pistol shot, click mitral.

Figure 4 : Bruits surajoutés diastoliques et systoliques

(1) BRUITS DIASTOLIQUES

• Le B3 est un bruit sourd protodiastolique, correspondant à la phase initiale rapide de remplissage ventriculaire. Généralement gauche, il est recherché à la pointe du cœur, le malade en décubitus latéral gauche.
  Lorsqu’il est pathologique, il traduit soit une augmentation de la pression auriculaire gauche soit une dysfonction systolique du VG. Sa valeur sémiologique est donc considérable. Il peut disparaître lors du traitement de l’insuffisance ventriculaire.
  

• Le B4 est également sourd, télédiastolique, correspondant à la phase de remplissage actif du ventricule par la contraction de l’oreillette. La technique d’examen est la même que pour le B3.
  Il disparaît en cas de fibrillation atriale. A la différence du B3, il est toujours pathologique et traduit avant tout une perte de compliance ventriculaire (ventricule peu distensible).
  Le B4 gauche, beaucoup plus fréquent que le droit, s’observe donc souvent dans l’hypertrophie ventriculaire et dans les cardiopathies ischémiques (insuffisance coronaire).
  

• Le galop  (cf. note : galop) n’est pas un bruit mais un rythme. Il résulte de la présence d’un B3 ou d’un B4 donnant naissance à un rythme à 3 temps qui, avec la tachycardie, mime le rythme d’un cheval au galop. Cela est surtout net lorsque, du fait de la tachycardie et du raccourcissement de la diastole, B3 et B4 s’associent pour produire le galop de sommation. Le galop témoigne d’une insuffisance ventriculaire et s’accompagne d’autres signes d’insuffisance cardiaque. En l’absence de tachycardie, et donc de ressemblance avec un rythme de galop, il est préférable de parler simplement de B3 ou de B4.

• Le claquement d'ouverture mitral (COM) est un bruit sec protodiastolique situé 0,08 à 0,12 seconde après B2 ; il traduit la sclérose mitrale dans le rétrécissement mitral. On l’attribue à un brusque mouvement en dôme de la valve mitrale vers la cavité ventriculaire gauche en diastole, alors que le VG exerce un appel de sang.

• Le claquement péricardique ou vibrance péricardique, est un claquement protodiastolique ; il peut s’entendre dans la péricardite constrictive, pathologie devenue rare.

(2) BRUITS SYSTOLIQUES

• Le click mitral , le plus fréquent, est un claquement méso-télé-systolique, en rapport avec des anomalies des cordages et/ou de la valve mitrale. Il est souvent unique, parfois multiple, donnant un bruit de crécelle. Ce click est plus précoce en orthostatisme et retardé en position accroupie. Souvent le click est associé à un souffle d’insuffisance mitrale (IM) méso-télé-systolique, très caractéristique de maladie de Barlow. Ce souffle peut, de façon intermittente, quelquefois lors d’un changement de position, devenir musical, intense, et on le désigne souvent sous le terme de « honk » ou « whoop ».

• Le click éjectionnel est un claquement protosystolique d’origine soit valvulaire (RA, RP) soit pariétale (dilatation de la voie d’éjection aortique ou pulmonaire).

• Le « pistol shot », bruit méso-systolique éclatant est secondaire à la mise en tension brutale de la paroi aortique dans les insuffisances aortiques (IA) volumineuses. Il est contemporain du maximum du souffle systolique éjectionnel d’accompagnement.