2 . 4 . 3 . 3  -  Souffles et roulements

Ces anomalies auscultatoires traduisant en général une pathologie valvulaire sont décrites par leur temps (systolique, diastolique, continu),leur évolution dans le temps, leur siège et irradiations sur le thorax, leur intensité, et leurs caractéristiques phoniques (doux, râpeux …)

Selon la place et la durée des souffles dans la systole et la diastole ils sont appelés :

  • Proto- (systolique ou diastolique) : début (de la systole ou de la diastole),
  • Méso- (systolique ou diastolique) : milieu (de la systole ou de la diastole),
  • Télé- (systolique ou diastolique) : fin (de la systole ou de la diastole),
  • Holo- (systolique ou diastolique) : du début à la fin (de la systole ou de la diastole).


Ces préfixes peuvent être associés entre eux : proto-méso-systolique, méso-télé-systolique par exemple .
Leur siège est décrit par l’endroit précis de leur maximum, et par les irradiations qui sont inconstantes. (cf figure 5).

Figure 5 : Sièges et irradiations thoraciques des principaux souffles (en blanc le siège maximal et les irradiations)

-souffles et roulements mitraux, à la pointe, irradiés vers l’endapex ou l’aisselle gauche
-souffles tricuspidiens au niveau de l’appendice xiphoïde
-souffles systoliques aortiques (rétrécissement aortique) au 2ème EICD, irradiés vers le cou
-souffles distoliques aortiques (insuffisance aortique) au bord gauche du sternum

Figure 5 : Sièges et irradiations thoraciques des principaux souffles (en blanc le siège maximal et les irradiations)


Leur intensité est cotée sur échelle subjective de 1 à 6, comme indiqué ci-après :

  • 1 : faible intensité, audible sur un pavillon de stéthoscope avec une bonne concentration.
  • 2 et 3 : moyenne intensité, encore audible à faible distance du foyer maximum.
  • 4 et 5 : forte intensité, audible à distance du foyer maximum.
  • 6 : très intense, audible à distance de la paroi thoracique (pavillon du stéthoscope légèrement décollé de la paroi.


A partir de l’intensité 4, les souffles entrainent un frémissement à la palpation. (frémissement palpatoire)


(1) SOUFFLES SYSTOLIQUES D’EJECTION

Le souffle (figure 6) débute à l’ouverture de la valve ventriculo-artérielle (flèche grise) et se termine avant sa fermeture (flèche noire). Il débute ainsi après B1 et respecte la contraction isovolumique. Sur un enregistrement, il a une forme losangique, du fait même du profil du gradient de pression ventriculo-artériel. Son intensité est renforcée après une extrasystole.

Figure 6 : Souffle systolique d’éjection.
Ici un rétrécissement valvulaire aortique

VG, ventricule gauche ; OG, oreillette gauche ; B1 : premier bruit ; B2 : deuxième bruit.

Noter sa forme losangique entre B1 et B2 sur la ligne inférieure. (ceci signifie qu’il augmente puis diminue d’intensité au cours de la systole)

Figure 6 : Souffle systolique d’éjection

On en reconnaît 2 grands types : Les souffles de débit et les souffles organiques.

  • Les souffles d’éjection dits de débit et inorganiques

On les entend dans les situations de débit élevé : effort physique, grossesse, anémie, thyréotoxicose, fistule artério-veineuse. Au niveau de la valve pulmonaire, l’augmentation du débit se voit en cas de shunt gauche-droit (CIA surtout).
Ils ne sont donc pas imputables à une obstruction.

Le souffle systolique d’éjection dit « innocent » est un souffle de débit : perceptible chez les sujets jeunes et minces et dans une ambiance tranquille. Il est bien perçu le long du bord gauche du sternum, mais souvent seulement après avoir demandé au sujet de surélever les jambes, de procéder à une hyperventilation ou de réaliser un petit exercice. Sa perception est fonction de la sonorisation de la pièce où se déroule l’auscultation, de l’état physique ou émotionnel du sujet, de l’épaisseur de la paroi thoracique, de l’âge du sujet (environ 96% des enfants sains âgés de moins de 14 ans et 15% des adultes de moins de 40 ans ont un souffle innocent du fait d’une vitesse circulatoire élevée). Ce souffle est la traduction stéthacoustique du gradient de pression normal au niveau des valves ventriculo-artérielles en systole. Il est très variable (avec la position, l’état physique, etc.). Le terme de souffle innocent est tout à fait adapté pour parler aux patients. En effet, cette expression est pour eux synonyme de bon pronostic, donc d’absence d’angoisse. Il est préférable à celui de souffle bénin ou fonctionnel.

  • Les souffles systoliques d’éjection organiques

Ils ont pour causes essentielles les rétrécissements valvulaires aortiques ou pulmonaires et la myocardiopathie obstructive (voir questions spécifiques dans les cours de pathologie). Même si l’intensité du souffle varie avec la sévérité de la sténose, la relation n’est pas suffisante pour une évaluation fiable du degré de sténose à partir de l’intensité du souffle.


(2) SOUFFLES SYSTOLIQUES DE REGURGITATION

Ces souffles (figure 7) débutent avec B1 et se terminent avec B2 lorsqu’ils sont holosystoliques (durent toute la systole).
Ils ont une forme rectangulaire.

Ces souffles sont produits par un flux rétrograde d’une zone de haute pression intracardiaque vers une zone de plus basse pression, à travers une « ouverture anormale »: insuffisance valvulaire mitrale (IM), communication interventriculaire (CIV), et insuffisance valvulaire tricuspide (IT). Elément diagnostique important, l’inspiration forcée augmente l’intensité du souffle d’insuffisance tricuspide perçu au niveau de la xiphoide .

Figure 7 : Souffle holosystolique de régurgitation. Ici une insuffisance mitrale

VG, ventricule gauche ; OG, oreillette gauche ; B1, premier bruit ; B2 deuxième bruit

Figure 7 : Souffle holosystolique de régurgitation

Tous les souffles de régurgitation ne sont cependant pas holosystoliques. La fuite mitrale peut en effet donner naissance à un souffle télésystolique, souvent précédé d’un click. Ces souffles sont surtout le fait de certaines étiologies d’insuffisance mitrale. (Les particularités des différents souffles de régurgitation sont traitées spécifiquement dans les cours de pathologie.)

4/8