• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Examen général
      • 1.1 - Poids et taille
      • 1.2 - Morphotype
    • 2 - Examen du coeur (et du thorax)
      • 2.1 - Inspection
      • 2.2 - Palpation
      • 2.3 - Percussion
      • 2.4 - Auscultation
        • 2 . 4 . 1 - Technique d’auscultation cardiaque
          • 2 . 4 . 1 . 1 - Conditions de l'examen
          • 2 . 4 . 1 . 2 - Les foyers d'auscultation principaux
        • 2 . 4 . 2 - Auscultation cardiaque normale
        • 2 . 4 . 3 - Auscultation cardiaque pathologique
          • 2 . 4 . 3 . 1 - Modifications des bruits normaux (B1, B2)
          • 2 . 4 . 3 . 2 - Bruits anormaux surajoutés
          • 2 . 4 . 3 . 3 - Souffles et roulements
          • 2 . 4 . 3 . 4 - Frottement péricardique
          • 2 . 4 . 3 . 5 - Les bruits de valves prothétiques
        • 2 . 4 . 4 - Auscultation pulmonaire
    • 3 - Examen vasculaire
      • 3.1 - Examen artériel
        • 3 . 1 . 1 - Clinique
        • 3 . 1 . 2 - Index de pression systolique
      • 3.2 - Examen veineux
        • 3 . 2 . 1 - L’examen veineux des membres inférieurs
        • 3 . 2 . 2 - L’examen des veines jugulaires
    • 4 - Mesure de la pression artérielle
      • 4.1 - La méthode auscultatoire
      • 4.2 - Précautions pour une mesure fiable
      • 4.3 - Pression artérielle normale
      • 4.4 - Autres méthodes de mesure
        • 4 . 4 . 1 - Automesure
        • 4 . 4 . 2 - Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)
    • 5 - Examens d'autres organes
      • 5.1 - Peau et muqueuses
      • 5.2 - Cou
      • 5.3 - Abdomen
        • 5 . 3 . 1 - Le foie
        • 5 . 3 . 2 - La rate
        • 5 . 3 . 3 - Les reins
      • 5.4 - L'oeil
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• Annexes

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• Auteurs
• Contacts

2  -  Examen du coeur (et du thorax)

2 . 1  -  Inspection

L’inspection du thorax peut occasionnellement fournir des informations utiles :

• Présence de cicatrices, notamment de chirurgie cardiaque.

• Fréquence respiratoire (normale <15/min au repos chez l’adulte) ; qualité de la respiration (pénibilité, régularité) : dyspnée de repos, orthopnée, respiration « particulière » (cf sémiologie pneumologique).

• Forme : thorax en tonneau des insuffisants respiratoires, thorax en entonnoir (pectus excavatum), cyphoscoliose.

• Recherche de rares pulsations visibles :
  Un soulèvement de la paroi thoracique, synchrone du pouls, dans la région sus-mammaire gauche, peut témoigner d’un anévrysme pariétal du ventricule gauche.

2 . 2  -  Palpation

On cherche à localiser le choc de pointe : point le plus bas et le plus externe où le choc cardiaque peut être senti. Il est au mieux perçu sur un sujet en décubitus latéral gauche en général sous le mamelon gauche. Il est synchrone du pouls. Il donne une idée de la taille du cœur : en cas de cardiomégalie, le choc de pointe est dévié en bas et en dehors.

Des frémissements palpables ont la même signification que les souffles (cf auscultation). Un souffle frémissant est certainement organique.

Elle peut aussi confirmer la présence de pulsations anormales, parfois notées lors de l’inspection.

La palpation du thorax réalisée en mettant les deux mains à plat dans le dos du patient , les doigts parallèles aux espaces intercostaux, permet de rechercher les vibrations vocales en faisant dire 33, 33… au patient qui doit prononcer ces chiffres de manière répétitive en roulant les « R ».

2 . 3  -  Percussion

La percussion est réalisée en tapant avec l’extrémité du majeur de sa main droite sur ses propres doigts de la main gauche (en général au niveau de la 2ème phalange du majeur) placée à plat sur le thorax du patient.

Elle est peu utile pour l’examen du cœur mais très utilisée au niveau pleuro pulmonaire pour rechercher des épanchements liquidiens qui sont mats et contrastent avec la sonorité normale « aérique » du thorax.

La percussion abdominale permet de rechercher une hépatomégalie, voire une ascite au cours d’une insuffisance cardiaque.

2 . 4  -  Auscultation

L’auscultation cardiaque est le temps essentiel de l’examen cardiologique. Elle permet souvent d’établir un diagnostic sans le secours d’examens complémentaires.
L’auscultation du cœur est toujours complétée par l’auscultation pleuro pulmonaire.

2 . 4 . 1  -  Technique d’auscultation cardiaque

2 . 4 . 1 . 1  -  Conditions de l'examen

L’auscultation se fait au mieux dans une pièce silencieuse, le patient bien installé, torse nu ou le thorax facilement accessible.

• Le stéthoscope biauriculaire doit être de bonne qualité.

• Le patient doit d’abord être ausculté en décubitus dorsal, puis latéral gauche, puis assis thorax penché en avant.

• Il est important de demander de temps en temps au patient de bloquer sa respiration; entre-temps il doit respirer calmement, sans faire de bruit ventilatoire.

• Durant toutes ces manœuvres, le pavillon du stéthoscope est déplacé progressivement sur toute l’aire précordiale, en faisant varier la pression du pavillon.

Un certain nombre de manœuvres peuvent être utilisées pour induire des changements des données auscultatoires ayant une valeur d’orientation diagnostique. Notons essentiellement les changements de position, la manœuvre de Valsalva, l’exercice physique.

2 . 4 . 1 . 2  -  Les foyers d'auscultation principaux

Ils sont indiqués sur la figure 1. Noter que ces foyers d’auscultation ne correspondent pas à la situation anatomique des valves correspondantes.

• Position 1 : 2ième espace intercostal droit (foyer aortique : FAo)
• Position 2 : 2ième espace intercostal gauche (foyer pulmonaire : FP)
• Position 3 : 3-4ième espace intercostal gauche au bord gauche du sternum (BGS) ou endapex,
• Position 4 : pointe (Pt) ou apex (ou foyer mitral).
• Position 5 : foyer tricuspidien (FT)
  

Cependant, l’auscultation ne saurait se limiter à ces seules régions.

En effet, des données importantes peuvent être recueillies à d’autres niveaux, la région parasternale droite, le cou (propagation des souffles aortiques), la région axillaire gauche (propagation des souffles mitraux), le creux sus sternal ou le creux épigastrique, la région sous-claviculaire gauche (canal artériel), la région inter-scapulo-vertébrale gauche (coarctation de l’aorte).

Figure 1 : Foyers d’auscultation

2 . 4 . 2  -  Auscultation cardiaque normale

Le premier bruit, ou B1, correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires mitrale (B1M) et tricuspide (B1T) lors de la contraction du myocarde au début de la systole ventriculaire. Il est de tonalité plutôt sourde (onomatopée « Toum »), maximum à la pointe.

Le deuxième bruit, ou B2, correspond à la fermeture des valves sigmoïdes aortique (B2A) et pulmonaire (B2P). Il est de tonalité plus haute que le B1, plus sec (onomatopée « Ta »), maximum à la base.

L’intensité de B1 et de B2 est variable selon un certain nombre de facteurs. Elle est diminuée si la paroi est épaisse et augmentée en cas d’éréthisme cardiaque (volontiers chez le sujet jeune avec hypercinésie circulatoire).

Le premier bruit -B1- marque le début de la systole ventriculaire et le second bruit -B2- le début de la diastole ventriculaire. L’intervalle B1-B2 (le « petit silence ») délimite la systole ventriculaire et l’intervalle B2-B1 (« grand silence ») la diastole ventriculaire.

Figure 2: Position des bruits par rapport aux courbes de pression

Les flèches noires marquent le temps de survenue de B1 et de B2. OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche ; Ao : aorte

Dédoublement physiologique du deuxième bruit
Le deuxième bruit peut se dédoubler à l’inspiration chez le sujet normal (Figure 3). Il est particulièrement audible, au foyer pulmonaire, chez l’adolescent ou l’adulte jeune.

Figure 3 : Dédoublement physiologique du deuxième bruit
L’inspiration a deux effets opposés sur le cœur droit et le cœur gauche : elle augmente le retour veineux et le remplissage des cavités droites, ce qui allonge le temps d’éjection du ventricule droit et retarde B2P ; elle diminue le retour veineux et le remplissage des cavités gauches, ce qui diminue le temps d’éjection du ventricule gauche et avance B2A.

Figure 3 - Dédoublement physiologique du deuxième bruit

Le B3 physiologique

Chez environ 1/3 des sujets normaux âgés de moins de 16 ans et exceptionnellement après 30 ans, on peut entendre au début du grand silence un troisième bruit physiologique, ou B3 (voir infra), très sourd, peu intense. Il correspond à la phase de remplissage rapide initiale du ventricule gauche. Ce rythme à trois temps disparaît en orthostatisme.