La constatation ou la suspicion du diagnostic doivent être suivies d’une confirmation que les anomalies ECG sont bien responsables de symptômes, cette corrélation est obtenue par l’enregistrement de type Holter avec tenue d’un journal des symptômes, mais 24 heures d’enregistrement normal ne peuvent suffire à exclure le diagnostic, il faut savoir répéter ou prolonger cet enregistrement.
En cas de symptômes peu fréquents, un enregistreur externe de longue durée peut être proposé au patient.
Le diagnostic d’incompétence chronotrope repose sur l’absence d’accélération sinusale à l’effort, le test d’effort sur tapis roulant peut être utile.
Si un mécanisme vagal est suspecté chez le sujet jeune, on propose un test d’inclinaison pour reproduire la symptomatologie. Chez le sujet âgé, on peut rechercher une hyperréflectivité sinocarotidienne par la compression prudente d’une carotide puis l’autre (pression ferme pendant 5 secondes après vérification de l’absence de souffle), on obtient une pause > 3 secondes ou une chute de pression artérielle > 50 mmHg contrairement à la réponse normale qui n’est qu’une modeste bradycardie.
Un test à l’atropine peut parfois être proposé pour écarter une hypertonie vagale.
L’étude électrophysiologique endocavitaire n’est pas recommandée en général.
L’enquête étiologique doit comporter au minimum une échocardiographie, les autres examens sont réalisés sur signe d’appel.
L’enquête étiologique commence par rechercher une cause aiguë curable ou spontanément réversible : SCA dans le territoire inférieur surtout, prise de médicament bradycardisant, ou myocardite.
Si le bloc est permanent, l’ECG suffit au diagnostic.
Si le bloc est paroxystique, la suspicion de BAV supra-hisien ou nodal doit faire réaliser un enregistrement Holter éventuellement complété par un test d’effort pour rechercher une éventuelle aggravation du BAV à l’effort.
Si le siège suspecté du bloc est infra-hisien en raison d’un QRS élargi par exemple, il faut envisager une étude électrophysiologique endocavitaire (EEP).
L’EEP est surtout utile pour les BAV du deuxième degré difficiles à classer comme le BAV du deuxième degré 2:1 ou le BAV du premier degré surtout si les QRS sont larges.
Les BAV paroxystiques peuvent être révélés par des syncopes et suspectés devant la constatation d’un bloc de branche ou d’un bloc bifasciculaire.
L’enquête étiologique doit comporter au minimum une échocardiographie et des dosages de marqueurs de nécrose myocardie (troponine) ; les autres examens sont pratiqués selon le contexte.
La constatation d’un bloc de branche gauche doit faire rechercher une hypertension artérielle méconnue ou une cardiopathie sous-jacente, à défaut c’est un bloc dégénératif.
La constatation isolée d’un bloc de branche droite chez un sujet jeune, asymptomatique dont l’examen clinique est normal peut être considéré comme une variante de la normale a fortiori si le bloc est incomplet.
En cas de syncope sur cardiopathie, un bloc de branche isolé ne peut à lui seul être tenu comme une indication fiable que la perte de connaissance est due à un BAV paroxystique. Il faut surtout évoquer la possibilité d’une tachycardie ventriculaire.
En l’absence de documentation de BAV du 2e ou du 3e degré, la prise en charge d’un patient avec bloc de branche et perte de connaissance nécessite le plus souvent une étude endocavitaire.
La constatation d’un bloc de branche gauche chez l’insuffisant cardiaque gauche sévère en stade III de la NYHA doit faire discuter une re-synchronisation par stimulation biventriculaire (cf. item 250).
