4  -  Diagnostic ECG

4 . 1  -  Dysfonction sinusale

  • Aspect usuel de pauses avec tracé plat de longueur variable sans onde P bloquée (+++ à la différence du BAV), les pauses peuvent être parfois prolongées avec asystolie (tracé plat).
  • BSA du deuxième degré si la pause d’une onde P à la suivante est égale à un multiple (double ou triple) du cycle sinusal normal.
  • Arrêt sinusal ou BSA complet prolongés sont à l’origine d’une asystolie ou d’une simple bradycardie grâce à un échappement par exemple atrial, bas situé avec une onde P négative en DII, DIII et aVF (figure 2) ou par échappement jonctionnel sans onde P visible.
  • Bradycardie sinusale marquée inappropriée (patient éveillé).



Remarque

Le BSA du premier degré n’est pas visible sur un électrocardiogramme.

Figure 2 : Dysfonction sinusale avec échappement atrial bas situé

4 . 2  -  Blocs atrioventriculaires (tableau 1)

Cf.  item 309 pour des illustrations plus détaillées.

  • BAV du premier degré : allongement fixe et constant de PR > 200 ms.
  • BAV du deuxième degré de type Möbitz I ou Luciani-Wenckebach :
    • allongement progressif de PR jusqu’à l’observation d’une seule onde P bloquée suivie d’une onde P conduite avec un intervalle PR plus court ;
    • souvent associé à un BAV 2:1 ;
    • en règle, de siège nodal et le plus souvent à QRS de durée < 120 ms (QRS fins).
  • BAV du deuxième degré de type Möbitz II :
    • pas d’allongement ni de raccourcissement de l’intervalle PR ;
    • survenue inopinée d’une seule onde P bloquée ;
    • évolue souvent vers le BAV complet ;
    • en règle, de siège infra-hisien et le plus souvent à QRS larges.
  • BAV de haut degré (parfois assimilé au type Möbitz II) :
    • plusieurs ondes P bloquées consécutives ;
    • ou conduction rythmée avec, par exemple, deux ondes P bloquées et une conduite (on parle de 3:1) ;
    • évolue souvent vers le BAV complet ;
    • en règle, de siège infra-hisien et le plus souvent à QRS larges.
  • BAV du deuxième degré de type 2:1 :
    • inclassable en Möbitz I ou II ;
    • deux ondes P pour un QRS ;
    • la largeur de QRS est un élément d’orientation pour le siège du bloc (figure 3).
Figure 3 : Exemple de BAV du deuxième degré avec bloc de branche gauche à conduction 2 pour 1
Observer la succession d’une onde P conduite au QRS et d’une onde P bloquée bien distincte de l’onde T qui la précède. Le siège du bloc est suspect d’être infra-hisien et peut être confirmé ultérieurement par une étude endocavitaire.

Pour illustrations plus détaillées, se reporter à l'item 309.

  • BAV du troisième degré ou complet :
    • aucune onde P n’est conduite ;
    • l’activité atriale et celle des ventricules sont dissociées ;
    • les ventricules battent plus lentement que l’atrium, par échappement de hauteur variable en fonction du siège du bloc ;
    • la durée de QRS et la fréquence de l’échappement orientent vers le siège du bloc ;
    • l’intervalle QT peut s’allonger et le patient décéder de torsades de pointes.
  • BAV complet et fibrillation atriale :
    • bradycardie au lieu de la tachycardie usuelle de la FA ;
    • rythme régulier au lieu des irrégularités liées à la FA ;
    • QRS de durée variable en fonction du siège du bloc.item 309
Tableau 1. Blocs atrioventriculaires
  Supra -hisien ou nodal Hisien ou infra-hisien Symptômes
BAV 1er degré Oui ± Non
BAV 2e degré Möbitz I Oui Non ±
BAV 2e degré Möbitz II Non Oui ±
BAV haut degré Oui Oui Oui
BAV complet QRS fins Oui Non Oui
BAV complet QRS larges ± Oui Oui ++

4 . 3  -  Blocs de branche

Cf. item 309 pour des illustrations plus détaillées.

Le diagnostic ECG doit d’abord vérifier que le rythme est sinusal à fréquence normale (attention de ne pas confondre avec la problématique des tachycardies à QRS larges), cependant un bloc de branche peut être associé à une tachycardie supraventriculaire (fibrillation atriale, par exemple).

  • Bloc de branche droite complet (figure 4) :
    • durée de QRS > 120 ms (ou 12/100e) ;
    • aspect RsR’ en V1, qR en aVR et qRs en V6 avec onde S le plus souvent arrondie ;
    • ondes T en général négatives en V1 – V2 parfois V3 ne devant pas faire évoquer à tort une ischémie myocardique.
  • Bloc de branche gauche (figure 4) :
    • durée de QRS > 120 ms ;
    • aspect rS ou QS en V1, QS en aVR et R exclusif en V6 ;
    • ondes T en général négatives en DI, aVL, V5 – V6 ne devant pas faire évoquer à tort une ischémie myocardique ; il peut y avoir un léger sus-décalage de ST en V1 – V2 – V3 ne devant pas faire évoquer à tort un SCA avec sus-ST mais qui ne dépasse pas 1 mm le plus souvent.
  • Bloc de branche non spécifique : c’est un bloc de branche qui siège anatomiquement à gauche par atteinte du tissu de conduction distal avec durée de QRS > 120 ms mais sans les critères morphologiques du bloc de branche gauche, on l’observe après infarctus sévère ou chez l’insuffisant cardiaque.
  • Diagnostic d’infarctus gêné par le bloc de branche gauche : dans ce cas, la prise en charge devient équivalente à celle d’un SCA avec sus-ST.
  • Hémi-bloc ou bloc fasciculaire antérieur gauche :
    • déviation axiale du QRS gauche de –45 à –75°, en pratique (–30° ou aVL) ;
    • durée de QRS < 12/100e ;
    • aspect qR en DI-aVL, rS en DII, DIII, aVF (on retient le S3 > S2) et onde S en V6.
  • Hémi-bloc ou bloc fasciculaire postérieur gauche :
    • déviation axiale du QRS droite > 100° (en pratique +90° ou aVF) en l’absence de pathologie du ventricule droit ou de morphologie longiligne ;
    • durée de QRS < 12/100e ;
    • aspect RS ou Rs en DI-aVL, qR en DII, DIII, aVF (on retient le S1Q3).
  • Blocs bifasciculaires, la sémiologie s’additionne.
Figure 4 : Morphologies schématiques du QRS dans le boc de branche droite (à gauche) et gauche (à droite)
L’onde r peut être absente (cercle) en V1 dans le bloc de branche gauche.
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