Points essentiels
  • Définition des trois cadres nosologiques : dysfonction sinusale (DS), blocs atrioventriculaires (BAV) et blocs de branche ; diagnostic ECG obligatoire. L’omission de l’ECG est une faute.
  • Certains de ces troubles de conduction peuvent par essence ne pas occasionner de symptômes : c’est le cas du BAV du 1er degré ou des blocs de branche.
  • Risques principaux liés aux syncopes et au risque de bradycardie dégénérant en torsades de pointes puis en fibrillation ventriculaire.
  • Ces troubles de conduction peuvent aussi être des marqueurs de la présence d’une cardiopathie, c’est surtout le cas du bloc de branche gauche.
  • Savoir qu’une bradycardie prolongée s’accompagne d’un rythme d’échappement situé en aval de la zone lésée : atrium ou jonction AV en cas de DS, faisceau de His en cas de BAV nodal, etc.
  • Plus la lésion est distale dans le tissu de conduction, plus le rythme d’échappement est instable et lent et donc plus le tableau est grave.
  • ECG de la DS : pause sinusale, bradycardie permanente avec échappement jonctionnel ou atrial, asystolie, attention pas d’onde P bloquée !
  • ECG des BAV : classification en trois degrés et le 2e degré en plusieurs types, attention se souvenir que le bloc 2:1 est inclassable en Möbitz I ou II, se souvenir que la largeur du QRS et sa fréquence donnent le siège du bloc en cas de BAV complet (3e degré).
  • Le BAV complet sur fond de fibrillation atriale (FA) donne une activité ventriculaire lente et régulière.
  • La DS est souvent associée à la FA pour former la maladie de l’oreillette.
  • ECG des blocs de branche : ne pas s’attarder sur les blocs incomplets de faible valeur clinique, considérer les blocs complets (durée de QRS > 12/100e). Attention aux anomalies de repolarisation associées conduisant souvent à des diagnostics d’ischémie myocardique ou de SCA à tort !
  • ECG des hémi-blocs : l’hémi-bloc antérieur gauche est fréquent, l’hémi-bloc postérieur est beaucoup plus grave mais séméiologiquement confondu avec les signes d’hypertrophie ventriculaire droite.
  • Bilan étiologique à ne pas omettre, principalement opposer les causes aiguës aux causes chroniques.
  • Parmi les causes aiguës, gravité de l’infarctus du myocarde, des effets secondaires des médicaments et de l’hyperkaliémie. En revanche, bénignité des causes neurovégétatives.
  • Parmi les causes chroniques, le plus fréquemment, dégénérescence fibreuse du tissu de conduction liée à l’âge.
  • Connaître les formes cliniques principales : DS du sujet âgé, BAV nodal de l’infarctus inférieur, bloc de branche gauche de l’hypertendu, bloc de branche droite du bronchopathe chronique, bloc bisfaciculaire avec syncope…
  • L’examen complémentaire de référence est l’enregistrement selon la méthode de Holter pour la DS et les BAV nodaux paroxystiques.
  • La méthode de référence est l’étude endocavitaire pour les blocs infra-hisiens ou hisiens.
  • Cette étude endocavitaire est utilisée pour les BAV du 2e degré difficiles à localiser ou les bilans de syncope en présence de bloc de branche ; c’est un examen à faire en milieu spécialisé.
  • Le traitement en urgence dépend du caractère permanent ou paroxystique de l’anomalie et de la présence ou non d’une bradycardie grave.
  • Une bradycardie est grave en cas d’angine de poitrine, d’insuffisance cardiaque, d’hypotension artérielle ou des signes neurologiques ou aux décours d’une torsade de pointes, elle est toujours plus grave en cas de BAV plutôt que de DS.
  • Une bradycardie grave est une urgence vitale +++.
  • On doit toujours traiter la cause si elle existe : infarctus par exemple ou arrêt de prescription d’un médicament responsable, correction d’une hyperkaliémie.
  • Les moyens disponibles sont les médicaments tachycardisants comme l’atropine ou les catécholamines (isoprénaline : Isuprel®) et la stimulation cardiaque temporaire. Celle-ci peut être percutanée (sonde d’entraînement électrosystolique) ou transthoracique.
  • La DS relève uniquement de l’implantation d’un stimulateur lorsqu’elle est symptomatique et en l’absence de cause réversible.
  • Les BAV du 3e degré nécessitent la mise en place d’un stimulateur en l’absence de cause non curable ou réversible dans l’immense majorité des cas.
  • Les BAV du 2e degré nécessitent la mise en place d’un stimulateur lorsqu’ils sont évocateurs d’un siège infra-hisien ou bien lorsqu’ils sont symptomatiques quel que soit leur siège.
  • La mise en place d’un stimulateur cardiaque peut être faite sous anesthésie locale.