Elle peut :
Les éléments diagnostiques sont :
Le diagnostic est toujours ECG soit sur un enregistrement classique, soit au cours d’un monitorage ou d’un enregistrement selon la méthode de Holter.
La méthode de référence est l’enregistrement selon la méthode de Holter.
Souvent, il s’agit d’un sujet de sexe féminin qui reçoit de multiples médicaments. Il faut identifier la prise d’éventuels bradycardisants (β-bloqueurs surtout, attention aux collyres) et se méfier chez le sujet âgé de signes trompeurs (chutes à répétition, déclin cognitif…). La DS s’accompagne souvent dans ce cas de FA (maladie de l’oreillette) et/ou de troubles conductifs touchant le NAV, car la fibrose du NS s’étend au NAV avec l’âge. Il faut souvent traiter.
Souvent, c’est un sportif ou un jeune athlète (sport d’endurance surtout, marathon, vélo…) asymptomatique. La découverte d’une bradycardie est fortuite ou à l’occasion d’une réaction vasovagale. L’ECG met en évidence une bradycardie sinusale < 50 bpm en éveil ou jusqu’à 30 bpm dans le sommeil ou une bradycardie sur rythme d’échappement (cf. infra), les pauses jusqu’à 2,8 ou 3 secondes sont communes. Un test à l’atropine ou un test d’effort normalisent la situation. Il ne faut pas traiter.
Un BAV peut :
Il faut préciser le type de bloc 1er, 2e ou 3e degré (cf. infra), son caractère paroxystique ou permanent, son caractère congénital ou acquis et surtout rapidement le siège du bloc.
Les blocs nodaux sont souvent responsables de BAV du premier degré ou de BAV du deuxième degré type Möbitz I, ou de BAV complet à échappement à QRS fins à 35–50 bpm.
Les blocs dans le faisceau de His ou infra-hisiens surviennent au préalable sur des blocs de branche ou des BAV du deuxième degré de type Möbitz II. Lorsqu’ils sont complets, il y a un risque de décès par asystolie et torsades de pointes, le rythme d’échappement est inconstant, instable et lent (< 30 bpm).
La morphologie du complexe ne permet pas toujours à elle seule d’évaluer le siège du bloc, mais une durée de QRS < 120 ms est très en faveur d’un bloc nodal (cf. infra).
Le contexte clinique est celui d’une bradycardie en situation d’éveil ou surtout évaluation d’une lipothymie ou d’une syncope.
Le diagnostic est toujours ECG soit sur un enregistrement classique, soit au cours d’un monitorage ou d’un enregistrement selon la méthode de Holter, soit au cours d’une étude électrophysiologique endocavitaire.
La méthode de référence est l’enregistrement selon la méthode de Holter pour les blocs nodaux et l’étude endocavitaire pour les blocs infra-hisiens ou hisiens.
Observé dans 13 % des cas, il est souvent précédé de BAV du 1er degré puis du 2e degré à QRS fins, parfois asymptomatique, très exceptionnellement à QRS larges ou de type Möbitz II. Au stade de BAV III, l’échappement est à QRS larges (40 %) ou fins (60 %). Le bloc est parfois favorisé par les β-bloqueurs ou la reperfusion ; dans ce dernier cas, le BAV fait contre-indiquer les β-bloqueurs. Il est en règle régressif, vers le BAV du 2e puis 1er degré, et sensible à l’atropine. Il peut nécessiter une stimulation temporaire en raison du risque d’asystolie. S’il est non régressif à J15, il fait discuter exceptionnellement la pose de stimulateur (5 %). Il est le témoin d’une atteinte de l’artère du NAV, plutôt de bon pronostic en soi bien qu’associé à une surmortalité car consécutif à des dégâts myocardiques étendus, et à un âge plus avancé.
Chez l’octogénaire, les symptômes peuvent être atypiques (activité réduite, bas débit cérébral). Il faut toujours évoquer une cause iatrogène possible (médicaments). La largeur du QRS donne souvent le siège du bloc. L’ECG de 24 h (Holter) est très utile et non traumatique.
Il représente 3 à 5 % des BAV et touche plutôt les filles (60 %). Dans plus d’un tiers des cas, la mère est atteinte de lupus érythémateux ou d’un syndrome de Goujerot-Sjögren, avec un anticorps anti-SSA chez la mère et antiribonucléoprotéine soluble chez l’enfant. C’est parfois un diagnostic de bradycardie fœtale ou néonatale. Le risque est l’évolution vers l’insuffisance cardiaque ou le décès par torsades de pointes, cependant l’enfant peut être asymptomatique. L’association à une cardiopathie congénitale ou une fréquence ventriculaire < 50 bpm sont aussi des signes de gravité.
Un bloc de branche est toujours asymptomatique s’il est isolé.
Un bloc de branche est de découverte soit :
Accompagné de lipothymies ou de syncopes, il prend une valeur de gravité immédiate pour deux raisons : il signe la présence d’une cardiopathie (c’est surtout vrai pour le bloc de branche gauche) ou suggère un BAV paroxystique comme cause des symptômes.
Le bloc de branche droite isolé peut être bénin et considéré comme une variante de la normale, qu’il soit complet ou incomplet.
Le bloc de branche droite est quasi systématiquement observé dans la plupart des cardiopathies congénitales touchant le ventricule droit et surtout dans la pathologie pulmonaire (cœur pulmonaire aigu ou chronique, embolie pulmonaire…).
Le bloc de branche gauche n’est jamais considéré comme bénin mais soit dégénératif, soit associé à une cardiopathie (hypertension artérielle surtout), c’est donc un marqueur.
Les causes ischémiques du SCA concernent les blocs de branches droite ou gauche, témoin d’une atteinte infra-hisienne dans l’infarctus antérieur, de très mauvais pronostic car témoin d’infarctus très étendu avec insuffisance cardiaque ou choc cardiogénique.
Autres causes identiques à celles des BAV : les causes électrolytiques sont dominées par l’hyperkaliémie (+++), les médicaments qui bloquent le courant de sodium comme les anti-arythmiques de classe I (Flécaïne®, par exemple) ou les antidépresseurs tricycliques (autolyse).
Il faut :
En cas de constatation d’une bradycardie ou surtout en évaluation d’une lipothymie ou d’une syncope, il peut conduire à la réalisation d’une étude électrophysiologique endocavitaire.
Le plus souvent association de bloc de branche droite et hémi-bloc antérieur gauche. Il peut y avoir un BAV du premier degré associé dont le siège est nodal ou infra-hisien. Il faut rechercher une cardiopathie sous-jacente qui peut avoir été responsable d’une tachycardie ventriculaire causant la syncope. Il faut souvent réaliser une étude endocavitaire pour mesurer la conduction infra-hisienne qui peut conduire, si elle est pathologique, à la mise en place d’un stimulateur cardiaque.
Un bloc de branche est observé dans 10 % des cas, à type de bloc uni-, bi- ou trifasciculaire, soit pré-existant soit acquis pendant l’infarctus. Si le bloc est consécutif à l’infarctus il évoque de gros dégâts septaux, avec risque de survenue brutale d’un BAV complet et asystolie ou trouble du rythme ventriculaire associé.
C’est une association de bloc de branche droit complet et de bloc de branche gauche complet ou d’une alternance d’hémi-bloc antérieur gauche et d’hémi-bloc postérieur gauche sur fond de bloc de branche droit complet. La présentation clinique peut être un bilan de syncope du sujet âgé ou un infarctus antérieur. C’est un bloc trifasciculaire et un équivalent de BAV complet paroxystique de siège infra-hisien. C’est une forme grave.
