• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Définitions et sémantique
      • 1.1 - Définitions
      • 1.2 - Lexique annexe
    • 2 - Physiopathologie des syncopes et lipothymies
      • 2.1 - Hypoperfusion cérébrale
      • 2.2 - Trois mécanismes différents pour cette hypoperfusion
      • 2.3 - Trois conséquences pour cette hypoperfusion
    • 3 - Étiologies des syncopes et lipothymies
      • 3.1 - Causes cardiaques « mécaniques »
      • 3.2 - Causes cardiaques « électriques »
      • 3.3 - Hypotensions artérielles
        • 3 . 3 . 1 - Hypotensions avec tachycardie sinusale réflexe en général
        • 3 . 3 . 2 - Hypotensions avec bradycardie sinusale (paradoxale)
    • 4 - Diagnostic différentiel des syncopes et lipothymies
      • 4.1 - Troubles de conscience de cause métabolique ou toxique
      • 4.2 - Maladies psychiatriques
      • 4.3 - Troubles de conscience de cause neurologique ou neurovasculaire
    • 5 - Prise en charge clinique et paraclinique (figure 1)
      • 5.1 - Interrogatoire
      • 5.2 - Examen clinique
      • 5.3 - Électrocardiogramme
      • 5.4 - Première synthèse à l’issue de l’évaluation clinique et électrocardiographique
      • 5.5 - Examens paracliniques spécialisés
    • 6 - Critères de gravité
    • 7 - Formes cliniques typiques
      • 7.1 - Syncope neurocardiogénique
      • 7.2 - Hypotension artérielle
      • 7.3 - Trouble du rythme ou de conduction chez un cardiaque
    • 8 - Pour en savoir plus
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

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• Contacts

7  -  Formes cliniques typiques

7 . 1  -  Syncope neurocardiogénique

On englobe sous ce terme : les syncopes vasovagales, les syncopes réflexes ou « situationnelles » et l’hyperréflexie sinocarotidienne.
Leur physiopathologie est commune, c’est un réflexe neurovégétatif d’hypotension artérielle avec bradycardie plus ou moins marquée faisant suite à un stimulus.
Ce sont les syncopes les plus fréquentes sur cœur sain et ECG normal.

• Contexte :
  • station debout prolongée, confinement, lieux publics ou transports en commun, chaleur, douleur, émotion, vue du sang, stimulus olfactif désagréable pour les syncopes vasovagales ;
  • rasage, mouvements du cou, col trop serré pour l’hyperréflexie sinocarotidienne ;
  • miction, défécation, douleurs abdominale, toux ou stimulation douloureuse pharyngée pour les syncopes réflexes ;
  • attention pour tous les types, la nuit et la période postprandiale sont favorisantes.

• Terrain :
  • sujets jeunes : souvent contexte anxieux et émotif ou dépressif pour les syncopes vasovagales, souvent récidives rapprochées et phases de rémission ;
  • hommes âgés pour l’hyperréflexie sinocarotidienne.

La description typique d’une syncope vasovagale est une syncope progressive ou brutale (traumatisante) après des prodromes à type de nausées, vue trouble, faiblesse des jambes qui s’accompagnent de sueurs de nausées parfois de diarrhée ou de douleur abdominale. Le tégument est souvent pâle. Il peut y avoir des myoclonies, la bradycardie peut être parfois sévère avec asystole. Il faut allonger le patient et surélever ses jambes. On note une asthénie profonde et une intolérance à la station debout lors de la phase de récupération.
Si la syncope est typique, unique, sans facteur de risque (métier, loisir), les investigations doivent être stoppées, dans les autres cas on discute du test d’inclinaison.

7 . 2  -  Hypotension artérielle

Elle survient :

• le plus souvent, chez un sujet âgé en présence de facteurs iatrogènes (médicaments psychotropes, antiparkinsoniens, anti-hypertenseurs) ;
• après l’introduction ou le changement de doses d’un traitement hypotenseur ;
• au cours de la station debout prolongée, notamment dans un endroit chaud avec syncope lors du passage du décubitus ou de la position assise à la position debout ;
• fréquemment chez le patient hypovolémique : hémorragie, déshydratation, alitement, insuffisance veineuse (varices) ;
• en cas de dysautonomie plus rarement (diabète, maladie de Parkinson…).

Il faut rechercher une hypotension orthostatique si les chiffres tensionnels sont normaux au décubitus.

7 . 3  -  Trouble du rythme ou de conduction chez un cardiaque

Le plus souvent, le diagnostic final est une TV et non un bloc atrioventriculaire.
Souvent, c’est un patient avec antécédent (parfois très lointain) d’infarctus du myocarde ou de myocardiopathie dilatée, souvent avec fraction d’éjection abaissée.
L’ECG peut montrer des anomalies non concluantes mais évocatrices comme un bloc de branche ou des extrasystoles ventriculaires ou une onde Q de séquelle de nécrose.
Souvent la syncope par TV survient à l’effort ou en récupération d’effort mais c’est loin d’être le cas général, les palpitations avant la syncope sont paradoxalement très rares, un angor fonctionnel est possible.
Le Holter est souvent normal ou peut montrer des salves de TV.
Le diagnostic repose sur l’étude électrophysiologique endocavitaire pour trancher entre un trouble de conduction infranodal ou un déclenchement de TV.
La sanction thérapeutique ultérieure est la pose d’un défibrillateur en cas de TV ou d’un stimulateur cardiaque en cas d’atteinte des voies de conduction.