L’interrogatoire du patient et surtout des témoins est crucial, il a pour objectif de :
Il est parfois impossible de savoir si la perte de connaissance a été réellement complète ou non, notamment quand elle a été très brève, il faut parfois savoir renoncer à recueillir cette information, notamment chez le sujet âgé. De toute façon, cet indice séméiologique peut s’effacer derrière les données objectives caractérisant le terrain et l’ECG initial.
L’examen neurologique recherche des signes déficitaires, on quitte alors le domaine cardiovasculaire en cas d’anomalies, ou d’une altération prolongée de l’état de conscience (confusion ou coma). La morsure profonde du bord latéral de langue évoque une crise comitiale, l’interrogatoire peut y avoir fait penser en cas d’insomnie, de stimulation lumineuse intermittente de sevrage médicamenteux ou éthylique. L’entourage précise les mouvements anormaux, on note des déficits transitoires un syndrome confusionnel post-critique (tableau 1).
L’examen cardiovasculaire permet souvent d’identifier à ce stade les causes « mécaniques », par exemple en cas de souffle systolique de rétrécissement aortique, de signes de cœur pulmonaire aigu, etc.
La pression artérielle, surtout aux décours immédiats de la syncope, et la constatation d’une hypotension prolongée ont une grande valeur d’orientation en faveur d’une hypotension iatrogène ou réflexe. Il faut aussi rechercher l’hypotension artérielle orthostatique (cf. supra).
Parfois, un médecin peut avoir examiné le patient pendant la syncope, savoir alors que l’abolition du pouls radial signifie simplement que la pression artérielle systolique est basse (ce qui peut se voir en cas de syncope vasovagale), rechercher plutôt le pouls carotidien.
Cf. item 309.
Il permet de :
Dans plus de 50 % des cas à ce stade, la cause de la syncope/lipothymie est identifiée.
À l’inverse, on peut à ce stade être sorti du domaine des syncopes/lipothymies pour l’une des raisons suivantes :
Ou alors le diagnostic n’est toujours pas établi, mais on décèle soit :
Ils sont pratiqués pour vérifier l’absence de cardiopathie sous-jacente :
Le monitorage ECG ou selon la méthode de Holter est réalisé en télémétrie chez un patient hospitalisé ou en ambulatoire.
Il est sensible pour la dysfonction sinusale et les troubles de conduction atrioventriculaires nodaux.
Normal, cet examen n’écarte pas un trouble du rythme ventriculaire ou un bloc atrioventriculaire infranodal.
L’étude électrophysiologique endocavitaire (cf. ci-dessous) est proposée en cas de syncope non élucidée par l’enregistrement Holter en cas de cardiopathie.
Elle comporte une analyse de la conduction atrioventriculaire infranodale en complément du Holter et une tentative de déclenchement de tachycardie ventriculaire (TV) par la méthode de la stimulation ventriculaire programmée +++. Se souvenir que les TV sont la première cause de mort subite des cardiaques et que la syncope en est l’élément annonciateur bien souvent. La sanction thérapeutique en cas de déclenchement de TV est la pose d’un défibrillateur automatique intracorporel.
Il ne faut pas la proposer aux patients dont le cœur est morphologiquement normal (à l’échographie) et dont l’ECG est également normal, car dans ce cas la probabilité de mettre en évidence une anomalie est quasi nulle.
Étude électrophysiologique endocavitaire
Examen réalisé avec asepsie après recueil du consentement et arrêt des médicaments anticoagulants.
Dans une salle de cathétérisme, par voie veineuse fémorale.
Sous anesthésie locale et sédation légère.
Montée de deux ou trois sondes pour recueil de l’activité électrique du faisceau de His. Stimulation atriale à fréquence croissante pour évaluer les capacités de la conduction atrioventriculaire.
Stimulation ventriculaire programmée pour tentative de déclenchement de TV.
Tests pharmacologiques éventuels.
Surveillance du point de ponction, mobilisation du patient 4 heures plus tard.
Le test d’inclinaison (cf. ci-dessous) permet de déclencher une syncope vasovagale.
Cet examen est proposé en principe :
Il ne doit pas être proposé, car il est inutile, devant une syncope réflexe de diagnostic certain.
Il est de faible rendement chez les sujets âgés.
Test d’inclinaison
Examen réalisé dans un environnement calme, patient à jeun.
Surveillance continue de la pression artérielle et de l’ECG.
Période de décubitus initial d’au moins 5 minutes.
Patient incliné sur table basculante, angle de 60 à 70° tête en haut.
Période d’inclinaison d’au moins 20 minutes et de 45 minutes au plus.
Sensibilisation par l’isoprénaline ou trinitrine sublinguale.
Le test est défini comme positif en cas de survenue d’une syncope vasovagale associant hypotension et/ou bradycardie parfois sévère.
Une hyperréflexie sinocarotidienne est recherchée :
Elle est réalisée en position couchée puis debout, par massage ferme et unilatéral d’une carotide puis l’autre, au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, au niveau du cartilage cricoïde, pendant au moins 5 secondes et au plus 10 secondes.
La réponse est considérée comme positive en cas de reproduction d’une syncope ou lipothymie en rapport avec une bradycardie et/ou une baisse de la pression artérielle, en l’absence de tout autre diagnostic (diagnostic d’élimination).
Un moniteur ECG implantable est pratiqué :
À l’issue de ces examens, une proportion significative de syncopes restent inexpliquées, dans ce cas le pronostic dépend du terrain : favorable en l’absence de cardiopathie décelable ou d’anomalie ECG.
Attention
Tous les autres examens non cités ici n’ont pas leur place dans l’évaluation des syncopes mais peuvent être utiles en cas d’infarctus cérébral, d’accident ischémique transitoire, de crise comitiale, de coma… C’est le cas des examens d’imagerie cérébrale, de l’EEG, du dosage de la glycémie, des dosages de toxiques, etc.
