Points essentiels
  • L'interrogatoire, l’examen clinique et l’ECG résolvent plus de 50 % des cas de syncope et lipothymie.
  • Savoir que les prises en charge des syncopes et des lipothymies sont superposables.
  • L’âge est un bon élément d’orientation mais trompeur pour affirmer qu’une syncope est nécessairement vasovagale chez un jeune et ne peut pas l’être chez un sujet âgé.
  • La syncope neurovasculaire (AIT – AVC) n’existe pas.
  • Extraire très vite des données d’interrogatoire les éléments pour une crise comitiale et changer de champ diagnostic (vers l’épilepsie) : aura, survenue pendant le sommeil, durée longue de la perte de connaissance, mouvements tonicocloniques prolongés ou automatismes, morsure du bord de langue, cyanose du visage, confusion prolongée, perte des urines, céphalées, douleurs musculaires et somnolence après la crise.
  • Savoir classer les trois familles de syncopes de cause cardiovasculaire : mécanique : prépondérance du rétrécissement aortique et de l’embolie pulmonaire, des myocardiopathies obstructives, des tamponnades et des thromboses de valves, le reste est anecdotique ; électrique : prépondérance des TV, puis des bradycardies par bloc atrioventriculaire ou dysfonction sinusale ; hypotensive : orthostatique souvent iatrogène, souvent du sujet âgé (les causes endocriniennes souvent citées sont extrêmement rares) ou hypotension réflexe dans le cadre d’une syncope vasovagale ou apparentée.
  • Recherche d’une hypotension artérielle orthostatique, 5 à 10 minutes de repos, pression artérielle à 1, 2 et 3 minutes d’orthostatisme, recherche positive si chute > 20 mmHg de la systolique ou > 10 mmHg de la diastolique.
  • L’objectif principal de la démarche est de déterminer la présence ou non d’une cardiopathie sous-jacente et, dans l’affirmative, de rester convaincu du risque de mort subite (par trouble du rythme ventriculaire) jusqu’à preuve du contraire.
  • Retenir les anomalies ECG principales permettant d’expliquer immédiatement la cause électrique d’une syncope : tachycardie ventriculaire (QRS larges) ; bradycardie sinusale < 40 bpm ; pauses > 3 secondes ; bloc atrioventriculaire complet ou du deuxième degré de type Möbitz II ; bloc de branche alternant ; plus rarement tachycardie supraventriculaire (QRS fins) rapide en général > 150 bpm
  • Connaître la hiérarchie des examens complémentaires (Holter et échocardiographie avant l’étude électrophysiologique notamment) et faire la différence entre la recherche d’une cardiopathie sous-jacente et l’élucidation du mécanisme de la syncope.
  • Attention au diagnostic de syncope vasovagale chez un cardiaque, ce diagnostic reste possible de même que la réalisation du test d’inclinaison ou la recherche d’une hyperréflexie sinocarotidienne mais en diagnostic d’élimination spécialisé.
  • Scanner, électro-encéphalogramme, hyperglycémie provoquée, échographie des axes carotides, etc. sont coûteux, éventuellement irradiants et inutiles au diagnostic étiologique des syncopes.