• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Épidémiologie
      • 1.1 - Mortalité des maladies cardiovasculaires
      • 1.2 - Incidence des maladies cardiovasculaires
      • 1.3 - Prévalence des maladies cardiovasculaires
      • 1.4 - Pour l'avenir
    • 2 - Mécanismes de l'athérosclérose
      • 2.1 - Définition
      • 2.2 - Formation d’une plaque d’athérome (fig. 1.1)
      • 2.3 - Évolution des plaques d’athérome
      • 2.4 - Évolution des sténoses artérielles (remodelage)
      • 2.5 - Développement des anévrysmes
    • 3 - Points d'impact des thérapeutiques
    • 4 - Localisations préférentielles des lésions d'athérosclérose
    • 5 - Évolution naturelle de la maladie athéromateuse
      • 5.1 - Évolution et complications
      • 5.2 - Facteurs de risque d’athérome (FDR)
    • 6 - Le malade polyathéromateux
      • 6.1 - Définition
      • 6.2 - Prévalence de l’atteinte polyartérielle
      • 6.3 - Prise en charge de tout malade polyathéromateux
        • 6 . 3 . 1 - Évaluation des facteurs de risque
        • 6 . 3 . 2 - Bilan d’extension des lésions
      • 6.4 - Thérapeutiques admises pour l’ensemble des patients polyvasculaires
        • 6 . 4 . 1 - Prise en charge intensive de tous les facteurs de risque modifiables
        • 6 . 4 . 2 - Médicaments ayant prouvé leur efficacité pour diminuer la morbi-mortalité
      • 6.5 - Prise en charge spécifique de certaines localisations asymptomatiques
      • 6.6 - Éducation thérapeutique – compréhension de la maladie
      • 6.7 - Bilan clinique annuel d’évaluation des lésions athéromateuses
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

6  -  Le malade polyathéromateux

6 . 1  -  Définition

Atteinte athéromateuse d’au moins deux territoires artériels différents. L’atteinte peut être symptomatique ou non.
Ces fréquentes associations imposent de dépister les lésions des autres territoires artériels, chaque fois qu’une lésion athéromateuse est découverte, mais également tout au long de la prise en charge et du suivi du patient.

6 . 2  -  Prévalence de l’atteinte polyartérielle

Cette prévalence varie selon le siège de la première lésion qui est devenue symptomatique :

• chez un coronarien, l’examen systématique découvre une artériopathie des membres inférieurs dans 20 % des cas, une sténose carotide dans 20 % des cas et une sténose des artères rénales dans 20 % des cas ;
• chez un patient ayant une artériopathie des membres inférieurs, ainsi que chez un patient avec une sténose carotide ou un patient ayant un anévrysme de l’aorte abdominale, l’atteinte coronaire est présente dans 50 % des cas (+++).

6 . 3  -  Prise en charge de tout malade polyathéromateux

6 . 3 . 1  -  Évaluation des facteurs de risque

• Prise en charge des facteurs de risque.
• Commune à tous les territoires artériels atteints.
• Calcul du risque CV global.

6 . 3 . 2  -  Bilan d’extension des lésions

• Bilan clinique systématique de tous les territoires.

• ECG systématique.

• Mesure de l’IPS (indice de pression systolique) aux membres inférieurs.

• Sélection des explorations complémentaires spécifiques d’après :
  • ce bilan clinique ;
  • le niveau du risque cardiovasculaire global (+++) ;
  • la prévalence d’atteinte d’un autre territoire ;
  • la nécessité ou non d’un geste invasif.

6 . 4  -  Thérapeutiques admises pour l’ensemble des patients polyvasculaires

6 . 4 . 1  -  Prise en charge intensive de tous les facteurs de risque modifiables

• Tabac +++.
• Diététique et éducation thérapeutique (cf. infra ).
• Prescription d’activité physique régulière et fréquente.

6 . 4 . 2  -  Médicaments ayant prouvé leur efficacité pour diminuer la morbi-mortalité

• Aspirine (entre 75 et 325 mg/j) systématique, les contre-indications sont rares (intolérance gastrique, allergie…).
• Clopidogrel (Plavix®) lors d’intolérance à l’aspirine ou pour les atteintes polyvasculaires compliquées.
• Statines systématiques en prévention secondaire. À discuter, selon le risque cardiovasculaire global, en prévention primaire (patients polyvasculaires asymptomatiques).
• IEC (ou antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II) recommandés chez les polyvasculaires pour diminuer le risque d’infarctus, d’AVC et freiner l’altération de la fonction rénale.
• β-bloqueurs pour les coronariens et les autres polyvasculaires dont la prévalence d’atteinte coronaire est importante (contre-indication en cas d’artériopathie des membres inférieurs sévère ou ischémie critique).

6 . 5  -  Prise en charge spécifique de certaines localisations asymptomatiques

Il a été établi des seuils, plus ou moins précis, pour recommander un geste thérapeutique invasif, lorsque le risque d’une complication grave devient élevé :

• chirurgie d’un anévrysme de l’aorte abdominale si le diamètre atteint 5,5 cm ou s’il augmente de 0,5 cm en un an ;

• endartériectomie d’une sténose carotide asymptomatique si sténose > 80 % ;

• revascularisation myocardique (par angioplastie ou chirurgie) indiquée après tout syndrome coronaire aigu si des sténoses coronaires sont significatives (> 70 %). Elle est rarement indiquée lors d’ischémie silencieuse ou d’angor stable, à moins d’un(e) :
  • faible seuil d’ischémie d’après un test d’effort,
  • territoire d’ischémie étendue d’après une scintigraphie ou une échocardiographie de stress,
  • nécessité de chirurgie à haut risque (de l’aorte abdominale par exemple) ;

• les indications chirurgicales des lésions athéromateuses de plusieurs territoires demandent une évaluation du risque et une recherche de pathologie coronaire instable. En dehors d’un caractère d’urgence, l’ordre de réparation chirurgicale des lésions est : carotides, coronaires, aorte abdominale puis membres inférieurs.

6 . 6  -  Éducation thérapeutique – compréhension de la maladie

• Connaissance des signes d’appel.
• Apprentissage de l’observance, de l’efficacité et de la tolérance des divers traitements et des mesures hygiéno-diététiques indispensables.
• Apprentissage de l’intensité et de la régularité de l’activité physique.
• Évaluation régulière du respect des objectifs définis de prévention secondaire.

6 . 7  -  Bilan clinique annuel d’évaluation des lésions athéromateuses

Examen clinique de tous les territoires artériels et choix des explorations complémentaires nécessaires.


Pour en savoir plus

 Collège des enseignants de médecine vasculaire

Société Française de Cardiologie. Société Française de Cardiologie. Cardiologie et maladies vasculaires. Paris : Masson ; 2007.

The ESC textbook of cardiovascular medicine. Londres : Ed. Blackwell Publishing ; 2006.