Cet item recouvre à lui seul presque toute la rhumatologie ! En pratique, la douleur d'un membre est un motif fréquent de consultation, et il s'agit donc très naturellement d'une base idéale pour élaborer un cas clinique pour l'ECN. Un cas clinique « item 306 » vous place dans la situation du consultant en face d'un malade lui décrivant sa douleur : il faut analyser les caractéristiques de la douleur pour sérier les hypothèses les plus vraisemblables et guider au mieux les examens complémentaires qui permettront d'établir un diagnostic précis.

Rien de tel qu'un exemple pour expliquer les principes de la démarche.

Une femme de 73 ans consulte car elle présente depuis 2 mois une douleur inguinale droite irradiant à la face antérieure de la cuisse, jusqu'au genou. Cette douleur, initialement modérée, s'est accentuée progressivement. Elle apparaît systématiquement à la marche, s'accentue à l'effort, et elle est soulagée par le repos. Dans ses antécédents, vous notez une colectomie partielle pour

adénocarcinome colique il y a 4 ans. Il s'agit donc d'une douleur inguinocrurale de rythme mécanique chez une femme âgée ayant un antécédent de cancer digestif. Cette douleur peut aussi bien témoigner d'une banale coxarthrose que d'une cruralgie (commune ou symptomatique d'une épidurite néoplasique), ou encore témoigner d'une métastase osseuse affectant le cotyle ou l'épiphyse fémorale supérieure. Il faudra rechercher à l'interrogatoire, à l'examen physique des arguments permettant de hiérarchiser les hypothèses, puis confirmer par des examens complémentaires l'existence d'éléments permettant de conclure de façon formelle. Cela est possible en connaissant les principaux caractères sémiologiques orientant vers telle ou telle pathologie.

Le raisonnement est donc immuable. Quel type de lésion peut être à l'origine d'une douleur d'un membre ? S'agit-il d'une douleur osseuse, secondaire à une lésion bénigne, maligne ou infectieuse, d'une douleur articulaire, d'origine infectieuse, inflammatoire ou dégénérative, d'une douleur neurologique, telle une radiculalgie ou une douleur neuropathique, d'une douleur musculaire, conséquence d'un hématome, d'une myosite ou d'une myolyse, d'une douleur vasculaire, traduisant l'ischémie d'un segment de membre, ou enfin d'une douleur projetée, témoignant d'une lésion profonde située à proximité de la racine du membre douloureux ?

Nous analyserons successivement les caractéristiques sémiologiques de ces différents types de douleurs.

1  -  En faveur d'une origine osseuse

Si le prototype de la douleur osseuse est la fracture, il faut toujours conserver en mémoire qu'une fissure ou une fracture peuvent survenir en os sain (mécanisme traumatique pur), être la conséquence d'une ostéopathie raréfiante bénigne (ostéoporose, ostéomalacie, hyperparathyroïdie), ou compliquer une lésion osseuse maligne (myélome, métastases osseuses ou tumeur osseuse primitive). Indépendamment d'une complication fracturaire, une douleur osseuse peut être la traduction d'une tumeur osseuse, d'une ostéite infectieuse ou inflammatoire.

Quoi qu'il en soit, la douleur osseuse a toujours un caractère très mécanique : la douleur est exacerbée par l'appui, la mise en charge. Elle est responsable d'une boiterie d'esquive lorsqu'elle affecte le membre inférieur, d'une impotence fonctionnelle.

Lorsque la cause de la douleur est une pathologie fissuraire ou fracturaire, la douleur est soulagée par le repos strict, l'immobilisation.

Au cours des ostéites et des tumeurs osseuses, la douleur a un caractère plus permanent, parfois inflammatoire. Elle conserve néanmoins toujours ce caractère particulier d'exacerbation à l'appui, à la mise en charge.

Les antécédents pathologiques ont une grande valeur d'orientation : la notion de fractures itératives chez une vieille dame orientera plutôt vers une ostéopathie raréfiante bénigne, un antécédent récent de cancer, une altération de l'état général, un syndrome inflammatoire biologique imposeront systématiquement d'écarter l'hypothèse de métastases.

L'imagerie osseuse est essentielle pour préciser le diagnostic. On débutera toujours par des clichés radiologiques centrés sur la région douloureuse. En fonction du contexte, d'autres examens pourront s'avérer utiles notamment si les clichés simples sont normaux : scintigraphie osseuse pour rechercher une hyperfixation dans la région douloureuse et permettant de faire une cartographie du squelette entier à la recherche de lésions asymptomatique (métastases osseuses), tomodensitométrie ou IRM pour mieux analyser l'os et les parties molles adjacentes.

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