• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Épidémiologie
      • 1.1 - Agents pathogènes
      • 1.2 - Réservoir
      • 1.3 - Modes de contamination
    • 2 - Physiopathologie
      • 2.1 - Pouvoir pathogène
      • 2.2 - Facteurs favorisants
    • 3 - Clinique
      • 3.1 - Aspergilloses de l’appareil respiratoire
        • 3 . 1 . 1 - Aspergilloses pulmonaires chroniques (APC)
        • 3 . 1 . 2 - Aspergilloses immunoallergiques
        • 3 . 1 . 3 - Aspergilloses sinusiennes
        • 3 . 1 . 4 - Aspergillose pulmonaire invasive
      • 3.2 - Aspergilloses extra respiratoires
      • 3.3 - Autres mycoses fréquentes liées à des moisissures opportunistes
    • 4 - Diagnostic biologique
      • 4.1 - Prélèvement
      • 4.2 - Diagnostic mycologique
        • 4 . 2 . 1 - Examen direct
        • 4 . 2 . 2 - Culture et identification
        • 4 . 2 . 3 - Examen anatomopathologique
        • 4 . 2 . 4 - Détection d’antigènes circulants
        • 4 . 2 . 5 - Biologie moléculaire
      • 4.3 - Diagnostic indirect
    • 5 - Traitement et prévention
      • 5.1 - Traitement curatif
        • 5 . 1 . 1 - Aspergillome simple
        • 5 . 1 . 2 - Aspergilloses localisées
        • 5 . 1 . 3 - Aspergilloses invasives
        • 5 . 1 . 4 - Aspergilloses immunoallergiques
      • 5.2 - Traitement empirique ou préemptif
      • 5.3 - Traitement des autres moisissures opportunistes
      • 5.4 - Prévention
  • Points essentiels
• Annexes
• Votre Avis

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• Auteurs
• Contacts

5  -  Traitement et prévention

5 . 1  -  Traitement curatif

5 . 1 . 1  -  Aspergillome simple

Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie. En cas de contre-indication ou en complément de la chirurgie, l’itraconazole (Sporanox® et ses génériques) par voie orale en cure prolongée ou le voriconazole (Vfend®) sont parfois proposés.

5 . 1 . 2  -  Aspergilloses localisées

L’objectif du traitement est de supprimer la masse fongique, principalement par chirurgie, curetage ou drainage, éventuellement en association avec un traitement antifongique par voie orale (itraconazole ou voriconazole).

5 . 1 . 3  -  Aspergilloses invasives

Le traitement de première ligne est le voriconazole fongicide vis-à-vis d’A. fumigatus (à J1, 6 mg/kg par jour à 12 heures d’intervalle puis, à partir de J2, 4 mg/kg par jour toutes les 12 heures) ou l’amphotéricine B liposomale par voie intraveineuse (avec la possibilité d’un relais per os).

Le voriconazole est un dérivé triazolé qui a fait la preuve de sa supériorité par rapport à l’amphotéricine B conventionnelle (à la dose de 0,7 à 1 mg/kg par jour) dans le traitement de première intention. La durée totale de traitement sera définie en fonction du terrain, de l’évolution clinique et biologique de l’infection. Les formulations lipidiques d’amphotéricine B (Ambisome®, 3 mg/kg par jour en intraveineuse, ou Abelcet®, 5 mg/kg par jour en intraveineuse) sont l’alternative au voriconazole.

L’acétate de caspofungine (Cancidas®) à la dose de 70 mg le premier jour (puis de 50 mg par jour les jours suivants) en intraveineuse ou le posaconazole (Noxafil®) sont indiqués en seconde ligne en cas d’intolérance ou d’échec thérapeutique aux produits de première ligne.

L’indication de la chirurgie est principalement posée en prévention de complications hémorragiques.

5 . 1 . 4  -  Aspergilloses immunoallergiques

Leur prise en charge associe un traitement anti-inflammatoire, des soins locaux (bronchodilatateurs et mucolytiques) et une éviction de l’exposition à l’allergène. Dans le cas d’une alvéolite extrinsèque, une corticothérapie est indiquée, ainsi que la cessation d’activités favorisant la contamination (y compris professionnelle). Dans le cas d’une aspergillose bronchopulmonaire allergique où le patient est colonisé, la corticothérapie est associée à un traitement antifongique oral (itraconazole ou voriconazole).

5 . 2  -  Traitement empirique ou préemptif

Il est réservé aux suspicions d’API sans preuve mycologique. L’amphotéricine B liposomale et la caspofungine sont deux médicaments indiqués dans le traitement empirique des neutropénies fébriles persistantes sous antibiothérapie à large spectre. Toutefois, l’objectif principal dans cette situation est de documenter mycologiquement et radiologiquement l’infection au plus vite, afin d’administrer un traitement curatif adapté.

5 . 3  -  Traitement des autres moisissures opportunistes

L’amphotéricine B semble la molécule de choix, car elle présente le plus large spectre d’activité contre les moisissures (en dehors des genres Fusarium et Scedosporium). L’itraconazole et le posaconazole ont également un spectre relativement large ; le voriconazole est actif dans les fusarioses et les scédosporioses. La place de la chirurgie est identique à celle décrite pour les aspergilloses.

Un nouveau triazolé, l’isavuconazole, sera disponible courant 2016 ; il sera indiqué en deuxième intention pour le traitement des aspergilloses invasives et de certaines mucormycoses comme alternative aux traitements de référence. Il sera administrable per os (gélule) ou par voie intraveineuse.

5 . 4  -  Prévention

La prévention consiste essentiellement à préserver le patient à risque d’une source environnementale de spores fongiques. Dans les services à haut risque, il est recommandé d’avoir un système de filtration d’air à haute efficacité, des protocoles de bionettoyage régulier et un environnement exempt d’Aspergillus (pas de plantes vertes, de fruits, de poivre en sachet, de sachets de tisane…). De plus, il est conseillé que le patient porte un masque lorsqu’il doit sortir du secteur protégé. Lors de travaux intrahospitaliers, les chambres des patients à haut risque doivent être protégées.

Une chimioprophylaxie primaire peut être instaurée en prévention de l’API et actuellement plusieurs molécules sont indiquées : le posaconazole (Noxafil®), le voriconazole (Vfend®) ou la micafungine (Mycamine®).

La prophylaxie secondaire est indiquée chez les patients ayant présenté une API d’évolution favorable sous traitement, afin de limiter le risque de rechute en cas de nouvelles cures de chimiothérapie ou de greffe de cellules souches hématopoïétiques. La chimioprophylaxie par le posaconazole est alors proposée.