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Stratégie des investigations et de traitement en fonction du contexte
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Dans l'enfance
Le plus souvent, les saignements sont en rapport avec une vulvovaginite à corps étrangers (intérêt de la vaginoscopie) ou iatrogène (prise de contraceptifs oraux de la mère). Les anomalies endocriniennes sont exceptionnelles et s’accompagnent dans ce cas d’anomalies des caractères sexuels secondaires et de signes d’hyperandrogénie.
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En période péripubertaire
Après avoir éliminé une grossesse, les deux principales causes sont une pathologie fonctionnelle et un trouble de la coagulation (maladie de Willebrand, thrombopénie, thrombopathie …), rarement une pathologie tumorale endocrinienne (cf. chapitre « Puberté »).
En premier lieu, il faudra identifier et traiter les coagulopathies.
Le traitement est essentiellement symptomatique, avec pendant les règles:
- antifibrinolytiques : acide tranexamique (Exacyl® ou Spotof®) 2 à 4 g/j en début de cycle, pendant 5 jours;
- ± AINS : acide méfénamique (Ponstyl® 2 gélules à 250 mg 1–3/j), ibuprofène (Brufen® 2 gélules à 400 mg 1–2/j), ou naproxène (Naprosyne® 2 gélules à 500 mg 2–4/j).
Le traitement étiologique consiste à rétablir un équilibre œstroprogestatif en cas d’hémorragie fonctionnelle par la prescription d’un progestatif lutéomimétique type prégnane (Colprone® ou Lutéran®), ou progestérone 10 j/mois en deuxième partie de cycle, voire d’un progestatif plus atrophiant (norprégnane Surgestone® ou Lutényl®) 20 j/mois en cas d’hémorragie sévère. Le traitement sera poursuivi pendant au moins trois cycles.
Un contraceptif oral minidosé peut être une alternative thérapeutique.
En cas de maladie de Willebrand, la desmopressine peut être utilisée en cas d’urgence.
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En période d'activité génitale
En premier lieu, il faut toujours éliminer une grossesse éventuelle chez une patiente en période d’activité génitale (étiologies et traitements des métrorragies spécifiques de la grossesse).
Il convient de distinguer les traitements en fonction du désir de grossesse éventuel.
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En cas de désir de grossesse
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Prise en charge des ménométrorragies idiopathiques
On proposera un traitement médical en première intention.
Du plus efficace au moins efficace:
- DIU au lévonorgestrel (Miréna®);
- acide tranexamique (Exacyl® ou Spotof®) : antifibrinolytiques;
- contraceptifs oraux œstroprogestatifs ou progestatifs 21 j/mois;
- AINS.
En cas de désir de grossesse immédiat ou de contre-indication aux traitements hormonaux, il est recommandé d’utiliser l’acide tranexamique.
Ne pas oublier d’y associer un traitement martial en cas d’anémie ferriprive.
En cas de désir de grossesse, les possibilités thérapeutiques chirurgicales sont limitées. Seul le curetage peut être proposé, mais son efficacité est aléatoire et temporaire.
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Prise en charge des ménométrorragies organiques: traitement étiologique
La prise en charge dépend de la pathologie responsable des ménométrorragies:
- hyperplasie atypique de l’endomètre : curetage biopsique + traitement médical pour 6 mois (progestatifs per os ou analogues de la GnRH) avec contrôle histologique au bout de 6 mois;
- polypes endométriaux : résection hystéroscopique;
- myomes : traitement médical et discuter une myomectomie;
- adénomyose : analogues de la GnRH + add back thérapie (adjonction d’œstrogènes à faible dose pour traiter les effets secondaires liés à la ménopause induite par le traitement).
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En l'absence de désir de grossesse
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prise en charge des ménométrorragies idiopathiques
Chez une patiente présentant des ménométrorragies idiopathiques, il existe plusieurs possibilités thérapeutiques:
- traitement médical per os : acide tranexamique ± AINS;
- progestatifs per os;
- DIU au lévonorgestrel (Miréna®);
- traitement chirurgical conservateur (en cas d’échec des traitements précédents) : technique de destruction de l’endomètre de 2e génération (ballonets thermiques, micro-ondes, radiofréquence) ou de 1re génération (endométrectomie, roller ball). Hystérectomie (voie vaginale, cœlioscopique ou par laparotomie) en cas d’échec des traitements précédents.
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prise en charge des ménométrorragies organiques
La prise en charge dépend de la pathologie causale des ménométrorragies:
- hyperplasie atypique de l’endomètre : traitement chirurgical radical par hystérectomie du fait du risque d’évolution vers le cancer de l’endomètre;
- polypes : résection du polype par endoscopie ± endométrectomie ou pose de DIU au lévonorgestrel (quand la femme n’est pas ménopausée);
- myomes:
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En période ménopausique
Il faut éliminer une pathologie organique, et en premier lieu le cancer de l’endomètre, bien que la principale cause soit fonctionnelle, notamment sous THM.
Dans ce cas, la première étape est l’arrêt du THM. Il faut ensuite réévaluer la symptomatologie avant de mettre en œuvre des explorations complémentaires puis d’adapter ou de modifier le nouveau THM.
En cas de diagnostic d’atrophie endométriale à l’échographie, il est recommandé de réaliser un prélèvement de principe (pipelle, curetage biopsique) afin de vérifier l’absence d’anomalie associée, non dépistée par l’imagerie (en effet l’association atrophie – cancer de l’endomètre n’est pas exceptionnelle).
Il est indispensable de réaliser des explorations plus poussées (telle qu’une hystéroscopie diagnostique) en cas de terrain d’hyperoestrogénie, d’échographie douteuse ou peu contributive ou de prélèvement anormal ou abondant sur l’étude histologique.
Pour certaines équipes disposant facilement de l’hystéroscopie diagnostique ou de l’hystérosonographie, ces examens seront systématiquement réalisés après l’échographie.
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Cas particulier: patiente anticoagulant
Il est recommandé de réaliser un INR en urgence à la recherche d’un surdosage en anticoagulant.
En cas de surdosage, les mesures de correction de l’INR seront mises en œuvre (vitamine K…)
Dans tous les cas, il faudra rechercher une pathologie gynécologique sous-jacente responsable des ménométrorragies.
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