• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour Comprendre
      • 1.1 - Les hémorragies génitales basses
      • 1.2 - Les hémorragies génitales hautes
      • 1.3 - Les saignements comtemporains des règles
        • 1 . 3 . 1 - Règles normales
        • 1 . 3 . 2 - Saignements anormaux pendant les règles
          • 1 . 3 . 2 . 1 - Les ménorragies
          • 1 . 3 . 2 . 2 - Les polyménorrhées
          • 1 . 3 . 2 . 3 - Les hyperménorrhées
          • 1 . 3 . 2 . 4 - Les macroménorrhées
          • 1 . 3 . 2 . 5 - Les pollakiménorrhées
      • 1.4 - Saignements non contemporains des règles-Les métrorragies
        • 1 . 4 . 1 - Classification des métrorragies selon la cause
          • 1 . 4 . 1 . 1 - Métrorragies fonctionnelles
          • 1 . 4 . 1 . 2 - Métrorragies organiques
        • 1 . 4 . 2 - Classification des métrorragies selon le terrain sur lequel elle surviennent
        • 1 . 4 . 3 - Conclusion
    • 2 - Etiologies des hémorragies génitales fonctionnelles (HGF)
      • 2.1 - En période péripubertaire
      • 2.2 - En période d'activité génitale
      • 2.3 - En période ménopausique
    • 3 - Etiologies des hémorragies génitales hautes organiques
      • 3.1 - Pathologies de l'endomètre
      • 3.2 - Pathologies du myomètre
      • 3.3 - Pathologies annexielles
    • 4 - Investigations paracliniques des pathologies de l'endomètre
      • 4.1 - Echographie pelvienne
      • 4.2 - Hystérosalpingographie
      • 4.3 - Hystéroscopie
      • 4.4 - Histérosonographie
    • 5 - Investigations paracliniques des pathologies du myomètre
      • 5.1 - Echographie pelvienne
        • 5 . 1 . 1 - Fibromes
        • 5 . 1 . 2 - Adénomyose
        • 5 . 1 . 3 - Sarcome utérin
      • 5.2 - Hystérosalpingographie
      • 5.3 - IRM
        • 5 . 3 . 1 - Fibromes
        • 5 . 3 . 2 - Adénomyose
    • 6 - Stratégie diagnostique devant des ménométrorragies
      • 6.1 - Interrogatoire
      • 6.2 - Examen clinique
      • 6.3 - Examens complémentaires
    • 7 - Stratégie des investigations et de traitement en fonction du contexte
      • 7.1 - Dans l'enfance
      • 7.2 - En période péripubertaire
      • 7.3 - En période d'activité génitale
        • 7 . 3 . 1 - En cas de désir de grossesse
          • 7 . 3 . 1 . 1 - Prise en charge des ménométrorragies idiopathiques
          • 7 . 3 . 1 . 2 - Prise en charge des ménométrorragies organiques: traitement étiologique
        • 7 . 3 . 2 - En l'absence de désir de grossesse
          • 7 . 3 . 2 . 1 - prise en charge des ménométrorragies idiopathiques
          • 7 . 3 . 2 . 2 - prise en charge des ménométrorragies organiques
      • 7.4 - En période ménopausique
      • 7.5 - Cas particulier: patiente anticoagulant
    • 8 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version Enseignants
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes
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4  -  Investigations paracliniques des pathologies de l'endomètre

4 . 1  -  Echographie pelvienne

L’échographie est l’examen complémentaire qui doit être réalisé de première intention dans le bilan des ménométrorragies. La voie endovaginale s’avère supérieure à la voie transabdominale pour évaluer les pathologies de l’endomètre.

Plusieurs anomalies de l’endomètre peuvent être caractérisées en échographie:

• l’atrophie de l’endomètre : l’endomètre apparaît fin, hyperéchogène, il mesure moins de 5 mm d’épaisseur. En ménopause, l’atrophie endométriale est volontiers encore plus marquée;
• l’hyperplasie de l’endomètre : épaississement diffus de l’endomètre (> 15 mm souvent), de nature hyperéchogène le plus souvent, d’aspect volontiers globuleux. Pour porter le diagnostic d’épaississement anormal de la muqueuse en échographie, il faut tenir compte du statut hormonal de la patiente ; ainsi un endomètre supérieur à 8 mm est-il suspect en ménopause et tout à fait normal chez une patiente en seconde moitié de cycle;
• les polypes de l’endomètre : on peut parfois les observer sous la forme de lésions arrondies ou ovoïdes, hyperéchogènes, déformant peu la cavité et n’absorbant pas les ultrasons;

• le cancer de l’endomètre : l’échographie montre en général une muqueuse utérine épaissie, > 8 mm chez une femme ménopausée. Cette muqueuse peut sembler plus hétérogène que dans l’hyperplasie simple, cependant la valeur discriminative de l’échographie entre hyperplasie et cancer reste mauvaise. Le Doppler-couleur montre une hypervascularisation de la muqueuse et éventuellement du myomètre. Au niveau de l’artère utérine, trop en amont de la tumeur, les résultats sont peu significatifs.

4 . 2  -  Hystérosalpingographie

Cet examen n’a plus d’indication dans l’exploration des ménométrorragies, sa sensibilité et sa spécificité sont en effet inférieures aux méthodes d’investigation pour la majorité des pathologies de l’endomètre. Par ailleurs, des complications rares mais graves sont possibles, notamment infectieuses.

4 . 3  -  Hystéroscopie

Les progrès des matériels permettent de réaliser cet examen en ambulatoire grâce à des hystéroscopes souples ou rigides de très fin calibre.

La sensibilité et la spécificité de l’hystéroscopie sont supérieures à celles de l’échographie pour le diagnostic des pathologies de l’endomètre.

Elle a un intérêt supplémentaire par rapport à l’examen suivant : elle permet des biopsies dirigées ainsi que la réalisation de gestes endo-utérins à visée thérapeutique.

4 . 4  -  Histérosonographie

Elle consiste à injecter du liquide dans la cavité utérine et à réaliser une échographie. Le liquide permet d’ouvrir la cavité utérine et de mieux visualiser les pathologies de l’endomètre. La sensibilité et la spécificité de l’hystérosonographie sont proches de celles de l’hystéroscopie pour évaluer les pathologies de l’endomètre.

Les pathologies de l’endomètre sont évaluées au mieux en réalisant en première intention une échographie endovaginale, puis une hystéroscopie ou une hystérosonographie selon les habitudes et l’expérience de l’équipe.