5  -  Prise en charge thérapeutique

5 . 1  -  Indications


Il faut traiter le patient dès lors qu’il existe un ou plusieurs déficits dans les systèmes androgéno-dépendants et un taux de testostérone inférieur à la normale. Le traitement ne se conçoit qu’après une information claire, loyale et appropriée sur les bénéfices et risques du traitement, sur la nécessité d’une surveillance.

1) Prise en charge des situations favorisantes

Il faut rechercher et traiter les conditions médicales suivantes qui favorisent le DALA :

  • obésité (baisse de 25 % de la testostéronémie totale chez les obèses) ;
  • alcoolisme chronique ;
  • atrophie testiculaire post-infectieuse, traumatique ou iatrogène ;
  • pathologie chronique (cancer, VIH, insuffisance d’organe, hémochromatose, lupus) ;
  • traitements médicamenteux ;
  • sédentarité.

2) Diagnostics différentiels
Il faut savoir éliminer les diagnostics suivants avant de conclure à un DALA :

  • vieillissement physiologique ;
  • hypothyroïdie ;
  • hypogonadismes centraux :
    • un adénome hypophysaire à prolactine,
    • un hypogonadisme secondaire à une maladie chronique ou à un traitement médicamenteux.

5 . 2  -  Avant d’instaurer le traitement


1) Éliminer une contre-indication au traitement

  • Contre-indications absolues :
    • cancer de la prostate ;
    • cancer du sein ;
    • antécédents de délinquance sexuelle.
  • Contre-indications relatives :
    • polyglobulie ;
    • hématocrite > 55 % ;
    • risque de thrombose ;
    • risque de rétention aiguë d’urine sur adénome de prostate symptomatique ;
    • syndrome d’apnées du sommeil.

L’âge n’est pas une contre-indication.

2) Bilan préthérapeutique
Il comprend une évaluation prostatique (score IPSS, toucher rectal et dosage du PSA total), un bilan biologique endocrinien (hématocrite, bilan lipidique, bilan hépatique, glycémie) et une ostéodensitométrie en cas de DALA profond ou de points d’appel cliniques.

5 . 3  -  Traitement


Il est basé sur l’administration de testostérone naturelle au patient jusqu’à obtention d’une concentration plasmatique aussi proche que possible de la sécrétion physiologique.

Les voies d’administration de la testostérone sont multiples :

  • transdermique : gel hydroalcoolique de testostérone (Androgel®) ;
  • per os : undécanoate de testostérone (Pantestone®)
  • intramusculaire : enanthate de testostérone (Androtardyl®).

5 . 4  -  Surveillance


Elle est indispensable et doit être effectuée selon un échéancier régulier : à 3, 6 et 12 mois la première année, puis annuellement.

La surveillance du traitement a pour but d’évaluer l’efficacité du traitement en insistant notamment sur certains paramètres : le sentiment général de bien-être, l’humeur du patient et son activité sexuelle.

Il faut veiller à rechercher des effets secondaires en pérennisant l’examen prostatique et sénologique.

La surveillance biologique est basée sur les dosages itératifs de : testostéronémie, PSA sérique, bilan lipidique et hématocrite.

Les principaux éléments de la démarche diagnostique sont présentés dans la figure 2.

Figure 2 : Arbre diagnostique devant une suspicion de DALA
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