6  -  Principales étiologies masculines de l'infertilité du couple

6 . 1  -  Idiopathique


Quel que soit le type d'anomalie sur le spermogramme, environ 40 % des infertilités masculines sont d'origine idiopathique.

6 . 2  -  Azoospermies excrétoires (obstructives)


Elles sont la conséquence d'une obstruction des voies excrétrices. Le taux de FSH est normal. L'examen clinique, complété par l'échographie scrotale et endorectale, recherche le niveau de l'obstruction de l'appareil excréteur (épididyme, canaux déférents ou éjaculateurs). Les principales étiologies sont :

  • l'agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) : elle doit faire rechercher systématiquement la mutation homozygote du gène ABCC7 (ex-CFTR) responsable de la mucoviscidose ;
  • l'obstruction bilatérale de l'épipidyme des canaux déférents ou éjaculateurs : une origine infectieuse doit être recherchée (gonocoque, Chlamydiae), surtout s'il existe une leucospermie (PNN > 1 million/mL). Une origine iatrogène peut être évoquée en cas d'antécédents de chirurgie inguinale.

Recommandation :

L'azoospermie excrétoire correspond à une spermatogenèse normale associée à un obstacle bilatéral. Le taux de FSH est normal. L'échographie testiculaire + transrectale permet de localiser l'obstruction des voies excrétrices.

6 . 3  -  Azoospermies sécrétoires (non obstructives)


Elles sont définies par une atteinte de la production de spermatozoïdes par les testicules. La suite des investigations dépend du taux de FSH :

  • si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter un déficit gonadotrope lié à une atteinte hypothalamo-hypophysaire (azoospermie sécrétoire centrale). Il s'agit d'une pathologie rare. Les signes cliniques d'hypogonadisme sont au premier plan et les patients consultent plus souvent pour un retard de puberté ou des dysfonctions sexuelles que pour infertilité. Les principales étiologies sont alors le syndrome Kallman de Morsier ou les tumeurs hypophysaires ;
  • si le taux de FSH est élevé, il faut suspecter une origine testiculaire (azoospermie sécrétoire périphérique). Il s'agit d'une pathologie fréquente (environ 70 % des azoospermies). Un antécédent de cryptorchidie doit être recherché. Un caryotype à la recherche notamment d'un syndrome de Klinefelter (47 XXY) et une recherche des microdélétions du chromosome Y doivent être proposés au patient.

Recommandation :

En cas d'azoospermie sécrétoire, la FSH est souvent anormale. Si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter une origine hypotalamo-hypophysaire. S'il est augmenté, il faut suspecter une origine testiculaire et rechercher une cause génétique en réalisant un caryotype (syndrome de Klinefelter) et une recherche des microdélétions du chromosome Y. Un antécédent de cryptorchidie doit être recherché.

6 . 4  -  Oligo-asthéno-tératospermies (OATS)


Elles sont caractérisées par une diminution du nombre et/ou de la mobilité et/ou de la vitalité et/ou du pourcentage de formes typiques des spermatozoïdes.

Les principales étiologies sont :

  • varicocèle ;
  • infectieuses ;
  • cryptorchidie ;
  • mode de vie (tabac, cannabis), profession (contact avec pesticides, toxiques) ;
  • génétiques ;
  • idiopathiques (aucune cause n'est retrouvée dans environ 40 % des cas).

L'arbre décisionnel concernant l'infertilité masculine est rapporté dans la figure 1.

Figure 1 : Arbre décisionnel de l'infertilité masculine
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