• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour comprendre
    • 2 - Exploration clinique
      • 2.1 - Interrogatoire
      • 2.2 - Examen physique
    • 3 - Spermogramme
    • 4 - Test postcoïtal de Hühner
    • 5 - Examens complémentaires de seconde intention concernant l'homme
      • 5.1 - Évaluation endocrinienne
      • 5.2 - Échographie des voies génitales
      • 5.3 - Analyse post-éjaculatoire des urines (non systématique)
      • 5.4 - Examens génétiques (non systématiques)
    • 6 - Principales étiologies masculines de l'infertilité du couple
      • 6.1 - Idiopathique
      • 6.2 - Azoospermies excrétoires (obstructives)
      • 6.3 - Azoospermies sécrétoires (non obstructives)
      • 6.4 - Oligo-asthéno-tératospermies (OATS)
    • 7 - Principes de traitements
      • 7.1 - Chirurgies réparatrices
      • 7.2 - La reperméabilisation des canaux éjaculateurs
      • 7.3 - La cure de varicocèle
      • 7.4 - Assistance médicale à la procréation (AMP)
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5  -  Examens complémentaires de seconde intention concernant l'homme

5 . 1  -  Évaluation endocrinienne

Le dosage de la FSH permet de différencier les azoospermies excrétoire et sécrétoire :

• si le taux de FSH est normal, on s'oriente vers une azoospermie excrétoire (l'azoospermie sécrétoire n'est pas exclue). En cas d'azoospermie excrétoire, la spermatogenèse au niveau testiculaire est normale, mais il existe un obstacle sur la voie génitale ;

• si le taux de FSH est augmenté, il s'agit d'une azoospermie sécrétoire d'origine périphérique. L'hypophyse augmente la sécrétion de FSH en réponse à la diminution de la spermatogenèse au niveau testiculaire ;

• si le taux de FSH est effondré, il s'agit d'une azoospermie sécrétoire d'origine centrale. La diminution de la spermatogenèse au niveau testiculaire est secondaire à une diminution de la sécrétion de FSH par l'hypophyse.

Recommandation :

L'évaluation endocrinienne initiale doit comprendre au moins un dosage de la testostérone totale et de la FSH. Elle s'impose s'il y a :

    • un spermogramme anormal avec oligo/azoospermie ;
    • une dysfonction sexuelle ;
    • des symptômes suggérant une endocrinopathie.

5 . 2  -  Échographie des voies génitales

La plupart des pathologies scrotales sont palpables. Cependant, l'échographie scrotale doit être systématique chez l'homme infertile compte tenu de l'association fréquente de l'infertilité masculine et des tumeurs du testicule. Elle est particulièrement importante si :

• l'examen scrotal est difficile ;
• une masse testiculaire est palpée ;
• des facteurs de risques de cancer du testicule sont retrouvés à l'interrogatoire : cryptorchidie, testicule atrophique, antécédents de cancer du testicule.

Elle est couplée à un Doppler pour la recherche d'une varicocèle.

L'échographie prostatique transrectale permet de dépister une obstruction des canaux éjaculateurs, une agénésie des vésicules séminales et/ou des déférents, ou un kyste de l'utricule prostatique. Elle est indiquée en cas d'azoospermie lorsqu'on suspecte une cause excrétoire, et/ou en cas d'hypospermie (volume < 1,5 mL).

Recommandation :

L'échographie scrotale doit être systématique chez l'homme infertile. L'échographie prostatique par voie transrectale est indiquée lorsqu'on suspecte une cause excrétoire et/ou en cas de diminution du volume d'éjaculat.

5 . 3  -  Analyse post-éjaculatoire des urines (non systématique)

Une hypospermie doit suggérer, en l'absence d'anomalie de recueil du sperme, une éjaculation rétrograde. Les autres étiologies peuvent être une mauvaise émission du sperme, une obstruction des canaux éjaculateurs, un hypogonadisme ou une agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD).

Recommandation :

Une analyse post-éjaculatoire des urines doit être réalisée en cas d'hypospermie afin d'éliminer une éjaculation rétrograde.

5 . 4  -  Examens génétiques (non systématiques)

Les examens génétiques ne font pas partie du bilan de routine d'un homme infertile. Ils font partie des explorations réalisées en 2^e intention dans un but étiologique.

Les anomalies génétiques peuvent être cause d'infertilité masculine en affectant la spermatogénèse ou le transport du sperme. Les 3 grandes causes génétiques associées à l'infertilité masculine sont :

• les anomalies du caryotype : les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter, 47 XXY) représentent 2/3 des anomalies chromosomiques chez l'homme infertile. L'étude du caryotype est indiquée en cas d'azoospermie non obstructive et d'oligospermie sévère < 5 millions/mL ou associée à des antécédents familiaux de troubles de la reproduction ;

• les microdélétions du chromosome Y : à l'origine d'azoospermies sécrétoires ou d'oligospermies très sévères ;

• les mutations du gène ABCC7 (ex-CFTR) : tout homme ayant une agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) ou des symptômes de mucoviscidose doit être informé du risque de mutation du gène ABCC7 responsable de la mucoviscidose.

Recommandation :

Le caryotype et la recherche des microdélétions du chromosome Y doivent être proposés aux hommes ayant une azoospermie non obstructive ou une oligospermie sévère. Les tests génétiques à la recherche d'une mutation du gène ABCC7 (ex-CFTR) doivent être proposés aux hommes ayant une ABCD. Un conseil génétique doit être proposé chaque fois qu'une anomalie génétique est détectée.