6  -  Pour en savoir plus

6 . 1  -  Gangrène de Fournier


1) Généralités

Il s’agit d’une cellulite nécrosante des organes génitaux externes et du périnée.

Les germes responsables sont : anaérobies, E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa et streptocoques.

La gangrène est le plus souvent secondaire à une infection locale (fistule anale, abcès périnéal, lésion cutanée…). Elle survient souvent sur terrain fragilisé (diabète, éthylisme chronique, immunodépression…). Certains facteurs sont aggravants comme un retard de la prise en charge initiale et/ou la prise d’anti-inflammatoires.

2) Diagnostic
Le diagnostic est clinique. L’évolution est brutale et vive avec une gêne scrotale et un fébricule, un œdème et une inflammation du périnée, des crépitements sous-cutanés en cas de germes anaérobies et fièvre. Dans un second temps, il y a apparition et extension des zones de nécrose, de la fièvre et des frissons, une altération de l’état général.

3) Prise en charge

Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale avec une prise en charge réanimatoire.

Des examens complémentaires sont indispensables : NFS, créatinine, hémostase, groupe/rhésus/RAI, gaz du sang, lactates, bilan bactériologique (hémocultures, ECBU, prélèvements locaux).

Il faut mettre en place une triple antibiothérapie parentérale, active sur les germes anaérobies : pénicilline, métronidazole, aminosides.

Par ailleurs, un traitement chirurgical sous anesthésie générale est requis avec une excision/parage de tous les tissus nécrotiques, à renouveler tant que les lésions progressent. Si nécessaire, une colostomie de décharge sera confectionnée en cas de lésions proches de l’anus, voire une cystostomie de décharge. Les testicules sont parfois protégés temporairement par enfouissement au niveau inguinal ou sur la face interne des cuisses. Des pansements doivent ensuite être réalisés très régulièrement (toutes les 48 à 72 h), nécessitant souvent des anesthésies générales itératives. À distance, une reconstruction du périnée et une greffe de peau peuvent être envisagées.

Le pronostic est mauvais avec un taux de mortalité de 30 %.

6 . 2  -  Paraphimosis


1) Définition

Il correspond à une striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial. Le gland est donc décalotté et le recalottage est impossible (figure 4).

Il se forme rapidement un œdème du prépuce et du gland par gêne au retour veineux. Il existe un risque d’ischémie artérielle avec risque de nécrose du gland.

Les facteurs de risque sont :

  • chez le petit enfant, par décalottage forcé sur phimosis ;
  • chez le jeune adulte, après un premier rapport sexuel et oubli de recalottage ;
  • chez le sujet âgé, non recalotté après pose de sonde vésicale à demeure.
Figure 4 : Paraphimosis

2) Traitement

Il faut mettre en œuvre le traitement dès que le diagnostic est posé.

Il consiste en une réduction manuelle qui est possible dans la majorité des cas. Elle se déroule ainsi :

  • compression du gland et du prépuce pour diminuer l’œdème ;
  • pression continue sur le gland avec les 2 pouces ;
  • bascule de l’anneau préputial vers l’avant avec les index et majeurs tout en maintenant la pression sur le gland.

En cas d’échec, il faut envisager une posthectomie en urgence.

6 . 3  -  Varicocèle


1) Définition

Il s’agit d’une dilatation variqueuse des veines spermatiques. Elle survient à gauche dans 90 % des cas par une insuffisance valvulaire à l’abouchement de la veine spermatique gauche qui se jette dans la veine rénale gauche (la droite se jette directement dans la veine cave inférieure). Elle a une incidence de 20 à 40 % dans la population infertile (hyperthermie testiculaire par stase veineuse).

2) Examen clinique
L’interrogatoire recherche des douleurs à type de pesanteur, surtout vespérale, une hypotrophie testiculaire, une infertilité, une gêne esthétique.

L’examen physique est effectué en position debout puis couchée. Il retrouve une tuméfaction molle située en dessus et en arrière du testicule. Cette tuméfaction s’atténue en position couchée et augmente après épreuve de Valsalva (expiration forcée à glotte fermée augmentant la pression intra-abdominale).

Attention

Toute varicocèle gauche d’apparition récente doit faire rechercher une tumeur rénale associée avec thrombus veine rénale gauche.

3) Examens complémentaires
L’échographie-Doppler testiculaire permet d’affirmer le diagnostic. Elle met en évidence une dilatation variqueuse et le reflux veineux lors de la manœuvre de Valsalva.

4) Traitement

  • Symptomatique : antalgiques simples.
  • En cas de :
    • douleur ou gêne esthétique importante ;
    • hypofertilité ;
    • hypotrophie testiculaire.

Possibilité de traitement par radiologie interventionnelle (embolisation) ou de traitement chirurgical (ligature de la veine spermatique par cœlioscopie ou incision inguinale).

6 . 4  -  Traumatisme testiculaire


1) Généralités

Il survient dans la plupart des cas par choc direct : coup de pied dans les organes génitaux externes, accident de voiture avec écrasement du testicule sur le réservoir d’essence d’une moto, chute à califourchon sur une barre…

Le plus souvent, il s’agit d’un traumatisme fermé.

2) Examen clinique

L’examen est parfois difficile en raison de la douleur. Il faut rechercher une bourse augmentée de volume, œdématiée, très douloureuse, un hématome scrotal. Il faut également rechercher une lésion urétrale associée : urétrorragie.

3) Examens complémentaires
On demande une échographie scrotale en urgence, bilatérale afin de rechercher :

  • un hématome intratesticulaire ;
  • une rupture de l’albuginée ;
  • une atteinte de l’épididyme ;
  • une hématocèle (présence de sang dans la vaginale) ;
  • un hématome de la paroi scrotale.

Cet examen aura une valeur médico-légale en cas d’agression.

4) Traitement

Il consiste en une exploration chirurgicale en urgence en cas de rupture de l’albuginée, d’hématocèle ou de volumineux hématome intratesticulaire.

Le patient doit être prévenu du risque d’orchidectomie. La résection de la pulpe testiculaire nécrosée est nécessaire ainsi que la fermeture de l’albuginée. En cas d’éclatement testiculaire, il faut faire une orchidectomie. Dans les autres cas, une surveillance simple suffira.



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