3  -  Torsion du cordon spermatique

3 . 1  -  Généralités


La torsion survient préférentiellement au moment des pics d’activité hormonale (nourrisson et adolescent entre 12 et 18 ans). Elle est rare après 40 ans. Elle entraîne une ischémie artérielle du testicule irréversible après 6 heures ainsi qu’un œdème testiculaire par gêne au retour veineux. Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire.

3 . 2  -  Diagnostic


L’interrogatoire recherche notamment des facteurs de risque de torsion du cordon spermatique (traumatisme testiculaire, antécédent de torsion du cordon spermatique controlatérale). Il recherche également des circonstances déclenchantes comme la période du réveil, ou après une douche. Le patient va décrire une douleur aiguë, intense, continue, unilatérale, irradiant vers la région inguinale, sans position antalgique, gênant la marche, parfois accompagnée de nausées ou vomissements.

L’examen physique sera bilatéral et comparatif.

Les signes de la torsion sont unilatéraux :

  • bourse inflammatoire et douloureuse, augmentée de volume ;
  • testicule dur, ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal, horizontalisé ;
  • abolition du réflexe crémastérien ;
  • parfois, palpation du tour de spire.

Il n’existe pas de signe en faveur d’un diagnostic différentiel :

  • infection urinaire : pas de fièvre, bandelette urinaire (BU) négative, pas d’écoulement urétral, toucher rectal (TR) non douloureux ;
  • orifices herniaires libres ;
  • abdomen souple et non douloureux ;
  • testicule controlatéral normal.

3 . 3  -  Examens complémentaires


La chirurgie ne doit être retardée par aucune exploration complémentaire dès lors qu’une torsion spermatique est suspectée.

En cas de doute, il faut effectuer une exploration chirurgicale. L’échographie-Doppler testiculaire peut être faussement rassurante. Elle est principalement prescrite pour éliminer les diagnostics différentiels mais ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique.

3 . 4  -  Traitement


Il s’agit d’une urgence chirurgicale car la nécrose devient irréversible en 6 heures.

Il faut donner une information sur la chirurgie, prévenir du risque d’orchidectomie , d’atrophie testiculaire et du risque ultérieur d’hypofertilité.

L’autorisation parentale d’opérer est à obtenir dès lors que le patient est mineur .

La chirurgie débute par une incision scrotale (figure 2), puis les principaux temps opératoires sont :

  • l’ouverture de la vaginale testiculaire ;
  • les prélèvements bactériologiques en cas d’hydrocèle réactionnelle ;
  • l’extériorisation du testicule ;
  • le bilan lésionnel : recherche et quantification des tours de spire, appréciation des lésions ischémiques testiculaires ;
  • la détorsion testiculaire ;
  • l’appréciation de la recoloration et de la viabilité du testicule :
    • si le testicule est viable : orchidopexie. L’orchidopexie controlatérale peut être réalisée dans le même temps ou ultérieurement,
    • si le testicule n’est pas viable : orchidectomie (envoi de la pièce en anatomopathologie).

Pas de pose de prothèse testiculaire dans le même temps devant le risque infectieux, celle-ci pourra être proposée dans un second temps.

La détorsion par manœuvre externe ne doit plus être utilisée.

Figure 2 : Torsion du cordon spermatique

3 . 5  -  Diagnostics différentiels


1) Torsion de l’hydatide sessile de Morgani

Il s’agit d’un reliquat embryonnaire situé au pôle supérieur du testicule. La douleur est généralement moins vive qu’une torsion du cordon spermatique. À la palpation, on perçoit une boule douloureuse, au pôle supérieur du testicule, qui peut être mise en évidence par transillumination du testicule. La préservation du réflexe crémastérien peut aider au diagnostic. En cas de certitude diagnostique, un traitement par AINS peut être entrepris. Au moindre doute diagnostique, l’exploration chirurgicale en urgence s’impose.

2) Hernie inguino-scrotale étranglée

Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Des signes digestifs sont généralement associés (syndrome occlusif) et doivent faire évoquer ce diagnostic.

3) Cancer du testicule

La nécrose ou l’hémorragie intratumorale peuvent être très douloureuses. L’échographie-Doppler testiculaire peut être utile pour affiner le diagnostic. Au moindre doute, une exploration scrotale par voie inguinale doit être réalisée, le patient étant prévenu du risque d’orchidectomie.

4) Traumatisme testiculaire

5) Orchi-épididymite aiguë

Il faut rechercher des facteurs de risque comme un rapport sexuel à risque ou des antécédents d’IST.

Les signes cliniques d’infection urinaire sont souvent présents : la fièvre, les signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie…), l’écoulement urétral, les urines troubles, le TR douloureux en cas de prostatite associée, une BU positive. La douleur est d’apparition plus progressive, et la palpation testiculaire retrouve un épididyme inflammatoire et douloureux.

6) Orchite isolée
L’orchite ourlienne est à évoquer en cas de contage ourlien ou de parotidite.

L’orchite sur purpura rhumatoïde est à évoquer en présence d’un purpura cutané.

3 . 6  -  Formes atypiques


1) Torsion vue tardivement ou négligée

Une fois la nécrose installée, les douleurs testiculaires diminuent. Les signes inflammatoires locaux sont parfois au premier plan, rendant le diagnostic différentiel avec une orchi-épididymite difficile avec une bourse augmentée de volume, inflammatoire, un œdème et une hydrocèle réactionnels. Un fébricule est possible. L’évolution se fait ensuite soit vers la nécrose aseptique avec atrophie progressive du testicule, soit vers la fonte purulente du testicule.

2) Épisodes de subtorsion

Il faut évoquer une subtrosion en cas de douleurs testiculaires unilatérales, spontanément résolutives ou de douleurs récidivantes. Un testicule indolore et un examen clinique normal en dehors des douleurs mais avec un testicule hypermobile doivent faire penser au diagnostic. Il existe un risque de torsion vraie du cordon spermatique. L’orchidopexie préventive doit donc être proposée.

3) Torsion du cordon spermatique sur testicule cryptorchide

Il s’agit d’un véritable piège diagnostique. Le tableau clinique est dominé par des douleurs inguinales ou abdominales, pouvant faire évoquer une appendicite aiguë. La bourse homolatérale est vide.

La torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale. Le diagnostic est clinique. Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge. En cas de doute diagnostique, l’exploration chirurgicale s’impose.

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