Cours

9 . 3 - Traitement chirurgical

Les indications du traitement chirurgical sont :

Recommandations EAU 2012

• HBP compliquée (RAU, calcul ou diverticule vésical, IRC obstructive…) ou
• SBAU modérés/sévères résistant au traitement médical ou
• préférence du patient.

Il s’agit du seul traitement curatif de l’HBP. L’objectif principal est d’améliorer la qualité de vie des patients en réalisant l’exérèse de l’adénome. Un cancer de la prostate peut donc toujours se développer à partir de la zone périphérique laissée en place. Il existe 3 interventions (tableau 3, figure 6A, figure 6B, figure 6C).

Tableau 3 : Interventions chirurgicales concernant l’HBP

	Incision cervico-prostatique (ICP)	Résection transurétrale de prostate (RTUP)	Adénomectomie voie haute (AVH)
Indication	Prostate < 30 g	Prostate < 80 g	Prostate > 80 g
Voie d’abord	Endoscopie	Endoscopie	Laparotomie
Technique	Incision du col vésical et de l’adénome prostatique (fig. 14.6A)	Résection en copeaux de l’adénome prostatique (fig. 14.6B)	Énucléation de l’adénome prostatique (fig. 14.6C)
Complications aiguës	Hématurie, RAU Infection urinaire	Hématurie, RAU Infection urinaire TURP syndrome (hyponatrémie)	Hématurie, RAU Infection urinaire Hématome, abcès de paroi
Complications chroniques	Éjaculation rétrograde Sténose du col vésical/urètre	Éjaculation rétrograde Sténose du col vésical/urètre	Éjaculation rétrograde Sténose du col vésical/urètre

NB : Autre alternative : la photovaporisation (PVP) de l’adénome à l’aide d’un laser Greenlight® en cours d’évaluation (pas de TURP syndrome et faisable sans anticoagulants).

Figure 6 A: ICP. Incision du col vésical et de l’adénome en partant de l’orifice urétéral droit

Figure 6B : RTUP

1.Lumière ; 2.Courant électrique ; 3.Irrigation ; 4.Gaine.

Figure 6C : AVH

1.Vessie ; 2.Adénome ; 3.Rectum.

Une intervention chirurgicale pour HBP nécessite un ECBU négatif. Après résection ou énucléation, l’adénome prostatique doit être envoyé en anatomopathologie à la recherche d’un cancer de la prostate.

Le TURP syndrome ou syndrome de réabsorption du liquide d’irrigation est une complication per opératoire rare de la RTUP en rapport avec un important passage de liquide d’irrigation sucré et hypotonique (glycocolle) dans la circulation générale. Ce syndrome débute au bloc opératoire et associe chez un patient sous rachianesthésie des troubles visuels (mouches volantes), des céphalées, une hypotension, une bradycardie et des douleurs thoraciques. Ces signes sont en rapport avec une surcharge volémique et une hyponatrémie de dilution. Les facteurs de risques sont le saignement per opératoire abondant et une durée opératoire supérieure à 60 minutes.

Le traitement du TURP syndrome dépend de la natrémie :

hyponatrémie modérée (> 120 mmol/L) : restriction hydrique associée un diurétique;
hyponatrémie sévère (< 120 mmol/L) : sérum physiologique hypertonique en perfusion lente (risque de myélinolyse centropontine).

La principale complication chronique du traitement chirurgical de l’HBP est l’éjaculation rétrograde. Le risque varie en fonction de l’intervention : AVH > RTUP > ICP. Contrairement à la prostatectomie totale indiquée pour le traitement d’un cancer de prostate, les risques de dysfonction érectile et d’incontinence urinaire sont faibles.

En alternative aux traitements chirurgicaux de référence, de nouvelles techniques endoscopiques comme la photovaporisation laser, la thermothérapie ou la radiofréquence peuvent également être utilisées.

9 . 4 - Traitement palliatif

En cas d’échec du traitement médical, les patients présentant une contre-indication opératoire peuvent être traités soit par la pose d’une sonde vésicale à demeure, soit par une endoprothèse urétrale.

L’arbre décisionnel de la prise en charge chirurgicale de l’HBP est présenté dans la figure 7.

Figure 7 : Arbre décisionnel de la prise en charge chirurgicale de l’HBP.

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