1 - Manifestations cliniques et diagnostic des arthropathies aiguës microcristallines

Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou périarticulaires de microcristaux. Ces dépôts peuvent rester asymptomatiques ou être à l’origine d’accès inflammatoires aigus, ou parfois, d’arthropathies chroniques.
Trois types de microcristaux sont en cause :
– cristaux d’urate de sodium (UMS), responsables de la goutte ;
– cristaux calciques :
   • de type pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) pour la chondrocalcinose ;
   • de type phosphates de calcium, apatite surtout, pour des dépôts habituellement périarticulaires.
Les caractéristiques sémiologiques des accès inflammatoires articulaires ou périarticulaires typiques sont les suivantes : début brutal, forte intensité de la douleur et de l’inflammation locale, acmé rapide des symptômes, résolution spontanée en quelques jours à quelques semaines avec restauration ad integrum de l’articulation. Des facteurs déclenchants sont à rechercher : traumatisme, contexte postopératoire, infarctus ou infection à distance, prise médicamenteuse, absorption de certaines boissons ou aliments pour les accès goutteux. Le terrain diffère selon la maladie : homme mûr, souvent pléthorique pour la goutte, sujet âgé pour la chondrocalcinose, femme jeune pour la tendinite calcique apatitique.
Le site de l’inflammation dépend de l’affection : la goutte donne des accès aigus le plus souvent de la métatarsophalangienne du gros orteil ou d’une autre articulation du pied. La pseudo-goutte (accès aigu à pyrophosphate de calcium) se traduit le plus souvent par une arthrite du genou. Les accès périarticulaires liés aux dépôts apatitiques touchent souvent l’épaule par tendinite calcifiante du supraspinatus.
L’inflammation aiguë causée par les cristaux peut être à l’origine de signes généraux (fièvre, voire frissons) et d’une réaction inflammatoire biologique (élévation de la VS et de la CRP, hyperleucocytose). Ces signes peuvent faire craindre et suspecter une infection articulaire (l’arthrite septique est le principal diagnostic différentiel), un abcès ou une cellulite infectieuse. Ils peuvent aussi correspondre à une infection associée, cause déclenchante classique d’un accès de goutte ou de pseudo-goutte.
Les clés du diagnostic sont :
– pour un accès articulaire, la présence dans un liquide articulaire inflammatoire à prédominance de polynucléaires, de microcristaux d’UMS (cristaux fins allongés, pointus, fortement biréfringents en lumière polarisée) ou de PPCD (cristaux courts, carrés ou rectangulaires, négativement ou faiblement biréfringents) à l’examen du liquide articulaire et la négativité des examens bactériologiques systématiques (association possible) ;
– la radiographie standard, à la recherche de dépôts calciques périarticulaires pour les accès apatitiques, ou intra-articulaires pour la chondrocalcinose.