4 - Traitement et suivi d’un accès aigu microcristallin et d’une goutte chronique

L’accès microcristallin est traité par :
– la mise au repos de l’articulation (orthèse au poignet, repos pour le membre inférieur) ;
– le glaçage de la zone articulaire ou périarticulaire qui raccourcit la durée de l’accès ;
– la prescription de colchicine ou d’un AINS, à dose adaptée au terrain (âge, antécédents cardiovasculaires, digestifs et rénaux).
La colchicine (comprimés dosés à 1 mg) est efficace dans la goutte, et ce d’autant plus qu’elle est donnée tôt. Son efficacité dans les accès à microcristaux calciques est moindre. On la prescrit dans la goutte à raison d’1 mg toutes les deux à quatre heures au début, sans dépasser 4 mg par jour, dose maximale du codex, et en espaçant les prises dès l’amélioration obtenue ou dans le cas fréquent où survient une toxicité digestive, diarrhée surtout. La posologie est ainsi réduite sur deux ou trois jours à 1 mg par jour, que l’on maintient au moins deux ou trois semaines, ou plus si l’on veut prévenir une récidive. La réponse est souvent rapide en quelques heures, ce qui constitue un argument diagnostique en faveur de la goutte. La dose doit être réduite en cas d’insuffisance rénale.
Les AINS constituent le traitement de première intention des accès de chondrocalcinose et de rhumatisme apatitique, compte tenu de la moindre efficacité de la colchicine. Ils sont aussi très efficaces dans les accès de goutte, où ils peuvent être employés en association avec une petite dose de colchicine ou seuls, notamment en cas de contre-indication ou d’intolérance à la colchicine. Ils sont utilisés selon les précautions d’usage (coprescription d’un antiulcéreux en cas de facteurs de risque digestif, surveillance de la tension artérielle, du poids et de la créatininémie). La durée du traitement doit être limitée à une à deux semaines.
L’aspirine à doses anti-inflammatoires diminue l’uricémie, ce qui peut gêner l’évaluation diagnostique. Elle est surtout évitée du fait de la médiocre tolérance des fortes posologies. À faible dose, au contraire, l’aspirine élève un peu l’uricémie mais elle est poursuivie lorsqu’elle est prescrite dans le cadre de la prévention cardiovasculaire.
Les glucocorticoïdes ne doivent pas être utilisés, sauf cas particuliers (sujet âgé à haut risque digestif ou rénal) et avis spécialisé. L’injection intra-articulaire d’un cortisonique est très efficace mais ne doit être faite qu’après avoir éliminé une infection.

Il ne concerne bien entendu que les sujets atteints de goutte.
Il faut souligner qu’une hyperuricémie isolée n’est pas une indication à un traitement pharmacologique mais à des mesures diététiques.
La goutte peut être guérie par l’abaissement de l’uricémie en dessous du point de saturation de l’urate de sodium, en pratique moins de 60 mg/l (360 µmol/l), ce qui permet la dissolution des dépôts articulaires.
Le traitement de première intention comporte, chez tous les malades, une éducation et des mesures hygiénodiététiques : amaigrissement progressif en cas d’obésité, arrêt des boissons alcoolisées (bière surtout, très riche en purine même lorsqu’elle est sans alcool), réduction de la consommation de viande et de poissons chez les gros mangeurs. Les apports en laitages, appauvris en lipides, doivent être encouragés. Les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie) doivent être  systématiquement dépistés et traités. Un éventuel traitement diurétique favorisant sera, si c’est possible, stoppé.
Les médicaments hypo-uricémiants ne sont pas d’indication systématique car ils comportent un petit risque d’intolérance médicamenteuse. La balance bénéfice/risque ne penche en faveur du traitement que dans les gouttes récidivantes ou les gouttes compliquées (goutte avec complications rénales, tophus, arthropathies uratiques). Un premier accès goutteux ne justifie donc pas la mise en route d’un traitement hypo-uricémiant. Le patient doit être averti de la nécessité de poursuivre le traitement au long cours et de la possibilité de survenue de crises de goutte lors des premiers mois du traitement hypo-uricémiant.
Le traitement hypo-uricémiant de référence est l’allopurinol. Il inhibe la xanthine oxydase, enzyme clé de la formation d’acide urique, et diminue rapidement l’uricémie. L’objectif est de ramener de façon stable l’uricémie en dessous de 360 µmol/l (60 mg/l). La posologie doit être débutée à 100 mg par jour et l’uricémie vérifiée après une à deux semaines. Elle doit être augmentée progressivement, par palier de 50 à 100 mg, selon l’âge et la fonction rénale, en vérifiant l’uricémie à chaque palier. La tolérance à l’allopurinol est habituellement bonne mais des cas de réactions allergiques (éruption), voire d’hypersensibilité sont décrits : elles imposent l’arrêt du médicament. L’allopurinol peut alors être remplacé par un médicament uricosurique (probénécide) après avis d’un spécialiste rhumatologue.
Pour éviter ou réduire les accès goutteux en début de traitement par l’allopurinol, dus à la mobilisation des dépôts d’UMS, un traitement préventif anti-inflammatoire est justifié. Il peut faire appel à la colchicine (1 mg par jour) pendant trois à six mois, voire prolongé au delà en cas de tophus, ou à une petite dose d’AINS.