1 - Polyarthrite rhumatoïde : épidémiologie et physiopathologie

La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques (prévalence estimée entre 0,3 et 0,8 % de la population adulte). L’âge moyen du début est cinquante ans. La polyarthrite rhumatoïde est trois fois plus fréquente chez la femme à cet âge mais cette différence de sex-ratio s’atténue progressivement au-delà de soixante-dix ans.
La polyarthrite rhumatoïde est une affection multifactorielle relevant de facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux, neuropsychologiques et immunologiques.
La synovite inflammatoire est la lésion élémentaire responsable de la destruction articulaire. Elle est liée à des anomalies de l’immunité à médiation cellulaire, avec activation des lymphocytes T. Plusieurs phases caractérisent l’évolution de la synovite rhumatoïde : initiation, recrutement cellulaire et inflammation, prolifération synoviale, destruction de l’articulation et réparation. Elles peuvent être individualisées de manière schématique, mais sont en réalité très intriquées.

Le mécanisme de déclenchement du processus pathologique reste inconnu. Le premier événement pourrait être une réponse inflammatoire « non spécifique » à un stimulus encore non identifié, avec accumulation locale de monocytes/macrophages qui produisent des cytokines pro-inflammatoires comme l’IL-1, le TNFα et l’IL-6. Les peptides antigéniques qui déclencheraient spécifiquement la polyarthriterhumatoïde demeurent inconnus. On tend actuellement à incriminer des autoantigènes situés dans l’articulation (collagène de type II, protéoglycanes, protéines de la matrice) ainsi que des peptides d’origine exogène, issus de bactéries ou de virus.

Le processus inflammatoire est donc initié par les macrophages. Ceux-ci contribuent ensuite au recrutement non spécifique des lymphocytes T et polynucléaires sanguins, grâce à l’action de cytokines à activité chimiotactique et à l’augmentation, par le TNFα, de l’expression des molécules d’adhésion sur les cellules endothéliales.
Les macrophages interagissent in situ avec les lymphocytes T en leur présentant des peptides antigéniques associés aux molécules du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH). Cette activation est ensuite amplifiée par les lymphocytes T CD4+, responsables d’activations cellulaires en cascade, de la production accrue de cytokines et de molécules effectrices, amplifiant l’inflammation locale et provoquant des destructions tissulaires.

Les cytokines pro-inflammatoires jouent un rôle pathogénique clef sur les processus d’inflammation, de prolifération synoviale et de destruction du cartilage. Il existe dans l’articulation rhumatoïde un déséquilibre entre les cytokines à action proinflammatoire,
comme le TNFα, l’IL-1 et l’IL-6, présentes en excès, et les cytokines à action anti-inflammatoire, représentées par l’IL-10, l’IL-4, l’IL-13, les récepteurs solubles du TNFα et l’antagoniste du récepteur de l’interleukine 1 (IL-1RA), qui sont présents en quantité insuffisante et ne peuvent bloquer l’action des premières.
Des cytokines favorisant l’angiogenèse et la prolifération cellulaire sont également présentes dans la membrane synoviale : TGFβ (Transforming Growth Factor β), VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), PDGF (Platelet-Derived Growth Factor) et FGF-1 et 2 (Fibroblast Growth Factors 1 and 2). Cette angiogénèse est indispensable au recrutement des lymphocytes, macrophages et polynucléaires neutrophiles sanguins. Ces cytokines et leurs récepteurs sont des cibles thérapeutiques particulièrement  importantes.