6 - Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principe généraux

La polyarthrite rhumatoïde nécessite une prise en charge pluridisciplinaire qui peut faire intervenir, outre le médecin généraliste et le rhumatologue, le chirurgien orthopédiste, le psychologue, l’assistante sociale, l’ergothérapeute, le kinésithérapeute, le médecin de rééducation fonctionnelle.

L’information puis l’éducation du patient sont fondamentales et nécessaires à tous les stades de la maladie.

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie afin de prévenir le handicap.

Il est préconisé uniquement en cas de poussée inflammatoire de la maladie.

Le recours aux antalgiques morphiniques est exceptionnel au cours de la polyarthrite rhumatoïde.

La toxicité digestive, mais également rénale, de tous les AINS justifie une surveillance étroite sur le plan clinique et biologique (mesure de la tension artérielle, contrôle de la fonction rénale).

La corticothérapie ne doit être utilisée qu’en alternative ou en complément des autres traitements et en cas de polyarthrite rhumatoïde active invalidante, insuffisamment soulagée par les anti-inflammatoires. On recourt habituellement à une posologie inférieure à 10 mg par jour d’équivalent prednisone, de l’ordre de 5 à 7 mg.
De fortes doses de cortisone, dénommées bolus cortisoniques (variant entre 500 mg et 1 g de méthylprednisolone par jour, un à trois jours de suite), peuvent être utilisées en cas de poussées sévères, de façon symptomatique et transitoire pour « casser une poussée évolutive ». Les ponctions évacuatricesinfiltrations de dérivés cortisoniques ont un effet local important pour compléter le traitement général.

La réalisation d’orthèses posturales limitant la déformation articulaire, en particulier aux mains, doit être discutée. Il s’agit d’orthèses dites de repos que le patient doit porter la nuit. Une éducation d’ergothérapie doit être délivrée à chaque patient ; il doit apprendre à protéger ses articulations de tout phénomène délétère au début de la maladie. S’il existe des déformations, l’ergothérapeute peut confectionner des aides techniques (cf. chapitre 2).
La prescription d’orthèses plantaires doit être discutée en fonction du stade évolutif de la maladie (orthèses préventives des déformations, puis correctrices lors qu’il existe des déformations réductibles du pied ; si les déformations sont fixées, ont discutera l’intérêt d’une orthèse en matériau souple, adapté aux appuis : orthèses dites « palliatives »).

Elles permettent de réduire les phénomènes inflammatoires locaux (physiothérapie, applications de glace sur les grosses articulations). La rééducation doit être douce et prudente lors des phases inflammatoires, à l’inverse, lors des phases d’accalmie, il faut insister sur une kinésithérapie active de manière à redonner un tonus musculaire et une force musculaire suffisante (cf. chapitre 2).