Le deuxième objectif du traitement de la polyarthrite consiste à réduire l’évolution de la maladie. Il repose sur la réduction de la fréquence, de la durée, de l’intensité des poussées, et vise l’arrêt de la progression des érosions et des destructions radiologiques.

Les traitements de fonds sont efficaces sur les signes cliniques et biologiques de la maladie et permettent de stopper la progression radiologique. Leur but essentiel est de réduire la fréquence, la durée, l’intensité des poussées et de réduire globalement l’activité du rhumatisme au mieux jusqu’à l’obtention d’une rémission clinique. L’efficacité d’un traitement et surtout son impact favorable sur la progression radiologique justifient un recours précoce à cette prescription. Le traitement de fond sera prescrit pendant toute la période où il apparaît efficace et bien toléré. Il faut noter que les traitements de fond ne sont pleinement efficaces qu’après plusieurs semaines.

Le choix et l’adaptation des traitements de fond doivent être faits par le rhumatologue qui se base sur :
– l’estimation de la sévérité potentielle de la maladie ;
– le rapport bénéfice/risque compte tenu de l’évolutivité de la maladie ;
– la rapidité d’action : les anti-TNFα, le léflunomide (Arava), le méthotrexate (Novatrex) ont une action rapide ;
– la démonstration d’un effet sur la réduction de la progression des signes radiologiques (les anti-TNFα, léflunomide, méthotrexate et sulfasalazine) ;
– l’existence éventuelle de comorbidités associées.
Actuellement, le traitement de fond le plus fréquemment prescrit lors d’une polyarthrite rhumatoïde débutante est le méthotrexate, traitement de fond de première intention, puis le léflunomide qui possède, comme le méthotrexate, une action rapide avec une efficacité clinique et radiologique significative et un bon taux de maintien thérapeutique. Les anti-TNFα — infliximab (Remicade), étanercept (Enbrel), adalinumab (Humira) — sont proposés actuellement dans les polyarthrites sévères, réfractaires (échec des autres traitements de fond) mais également, pour certains, en première intention, en fonction des facteurs pronostiques.
D’autres traitements plus récents sont utilisés comme le rituximab (Mabthera) (anticorps anti-CD20 agissant sur les lymphocytes B) ou l’abatacept (Orencia) (CTLA4-Ig inhibant la voie de la costimulation des lymphocytes T).
D’autres molécules sont en développement : tocilizumab (anticorps monoclonal antirécepteur de l’IL-6), d’autres anti-TNFα, etc.
Le Plaquenil (hydroxychloroquine) est prescrit par certaines équipes aux polyarthrites rhumatoïdes potentiellement bénignes ou lorsqu’il existe un doute diagnostique entre une polyarthrite rhumatoïde et un autre rhumatisme (en particulier un lupus).
Certaines équipes utilisent la combinaison de plusieurs traitements de fond, en particulier pour les polyarthrites rhumatoïdes potentiellement sévères avant le recours aux anti-TNFα..
La stratégie du traitement de fond en fonction de l’évaluation de la sévérité de la polyarthrite est rapportée dans la figure 16.2. La toxicité et les effets adverses les plus fréquents des traitements de fond sont rapportés dans le tableau 16.II (cf. cas clinique n° 9).

Les infiltrations locales sont particulièrement utiles lorsqu’une ou deux articulations restent actives et inflammatoires malgré un traitement général globalement efficace :
– les infiltrations cortisoniques : de préférence un corticoïde retard, tout particulièrement pour les grosses articulations ;
– les synoviorthèses isotopiques : proposées lorsque l’articulation reste inflammatoire malgré une ou plusieurs infiltrations cortisoniques.