2 - Polyarthrite rhumatoïde débutante : un diagnostic précoce "Urgent"

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde doit être aussi précoce que possible car c’est au stade du début de la maladie que les traitements ont le plus de chance d’être efficaces. Cette « fenêtre d’opportunité thérapeutique » est d’autant plus capitale qu’à ce stade de la maladie, il n’existe aucune déformation ou lésion radiologique. Savoir évoquer, devant une polyarthrite débutante, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est donc fondamental : le diagnostic différentiel est alors le point crucial. À la phase initiale, il faut savoir confirmer l’existence d’arthrite ou de synovite : gonflement articulaire lié à un épaississement synovial ou à un épanchement articulaire, à différencier des algies ou polyarthralgies (absence de tuméfaction) ou des tendinopathies.

La polyarthrite rhumatoïde est une polyarthrite bilatérale, le plus souvent symétrique et « nue » (cela signifie qu’il n’existe aucun signe extra-articulaire ou axial associé) dans 70 % des cas. Elle touche les poignets et une ou plusieurs articulations métacarpophalangiennes (deuxième et troisième le plus souvent) ou interphalangiennes proximales. On note habituellement un respect des articulations interphalangiennes distales. Ces atteintes articulaires sont fixes et symétriques. Les douleurs sont de rythme inflammatoire : réveil nocturne et dérouillage matinal supérieur à trente minutes.
Le signe clinique à la palpation est la synovite : gonflement articulaire rénitent parfois tendu. Au doigt, on note un aspect caractéristique de « fuseau » ; au poignet une tuméfaction avec parfois, ce qui est évocateur, une ténosynovite cubitale.
À la phase de début, on observe fréquemment des métatarsalgies bilatérales apparaissant dès le premier pas le matin. L’examen clinique peut montrer une douleur à la compression latérale des métatarsophalangiennes ou des métacarpophalangiennes (squeeze test des Anglo-Saxons) qui est assez évocatrice du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante.
Le diagnostic précoce de polyarthrite rhumatoïde est fondamental : il est recommandé de confier le patient à un rhumatologue s’il y a présence d’au moins un des signes suivants : au moins trois articulations gonflées ; une douleur à la compression latérale des métatarsophalangiennes ou des métacarpophalangiennes ; une raideur matinale de plus de trente minutes.

Dans 10 % à 15 % des cas, il s’agit d’une polyarthrite aiguë fébrile avec altération de l’état général et fièvre supérieure à 38,5 °C.

– Rarement (10 % des cas), d’autres manifestations peuvent être révélatrices :
   • atteinte rhizomélique (atteinte prédominante de la ceinture scapulaire et du bassin) : plus fréquente après soixante-cinq ans ;
   • monoarthrite du poignet ou du genou ou ténosynovite isolée ;
   • rhumatisme intermittent avec poussée monoarticulaire, très inflammatoire, d’évolution spontanément régressive en vingt-quatre à quarante-huit heures sans séquelle ;
– La polyarthrite rhumatoïde débutante s’associe à un syndrome inflammatoire dans 90 % des cas.