La polyarthrite rhumatoïde, une fois installée, tend à s’aggraver et à s’étendre. Cette extension se fait le plus souvent à l’occasion de poussées évolutives au cours desquelles les articulations, jusqu’alors indemnes, sont atteintes. Ces poussées sont classiquement entrecoupées d’accalmies relatives, voire de rémissions vraies.
Mais, il faut souligner que les dommages structuraux sont les plus rapides au cours des deux premières années. Le handicap va s’aggraver de façon progressive tout au long de l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde non traitée : 50 % des malades ont un handicap fonctionnel important à dix ans d’évolution, nécessitant l’arrêt de leur activité professionnelle.
Cependant, la maladie est très hétérogène, avec des formes sévères d’emblée, pouvant comporter des manifestations viscérales engageant le pronostic vital et pouvant engendrer des destructions articulaires rapides, source d’un handicap majeur (elles représenteraient 10 % à 20 % des polyarthrites rhumatoïdes). À l’opposé, il existe des polyarthrites bénignes entraînant peu ou pas de gêne fonctionnelle et peu ou pas de lésions radiographiques et de déformations (polyarthrites rhumatoïdes peu étendues ne touchant que quelques articulations, souvent les métacarpophalangiennes). La majorité des formes sont en fait des formes de sévérité intermédiaire.
– L’atteinte des mains est la plus caractéristique, souvent inaugurale (photos 5 à 8 dans le cahier couleur). Les déformations les plus caractéristiques sont :
• la déviation cubitale des doigts en « coup de vent » ;
• la déformation en « col de cygne » (touchant essentiellement les deuxième et troisième rayons) ;
• la déformation en « boutonnière » (fréquente) de l’ordre de 50 % des patients ;
• la déformation « en maillet » ou « en marteau » ;
• l’atteinte du pouce qui est particulièrement fréquente et invalidante, prenant l’aspect classique de pouce en « Z », lié à une arthrite métacarpophalangienne.
– L’atteinte des poignets : il s’agit d’une atteinte précoce de l’articulation radiocubitale inférieure, de luxation de la styloïde cubitale (aspect en « touche de piano ») et d’arthrite radiocarpienne entraînant également une aggravation du « coup de vent ».
– L’atteinte des pieds est très invalidante et survient dans 90 % des cas. Il s’agit le plus souvent d’une atteinte métatarsophalangienne, aboutissant rapidement à un avant-pied plat puis rond, avec luxation plantaire des métatarsiens. Il s’y associe un pied plat valgus. Les déformations du pied peuvent être très sévères avec risque d’hyperkératose, de durillons plantaires, de fistule avec risque infectieux.
– L’atteinte des épaules est fréquente et souvent méconnue ; les coudes sont touchés dans 40 % des cas aboutissant rapidement à une attitude vicieuse en flessum.
– La coxite rhumatoïde doit être systématiquement recherchée ; elle est présente chez environ 15 % des patients et grève particulièrement le pronostic fonctionnel.
– L’atteinte du rachis cervical : il s’agit d’une atteinte érosive de la charnière cervico-occipitale avec arthrite occipitoatloïdienne et atloïdoaxoïdienne (diastasis C1, C2) avec risque d’impression basilaire. Cette lésion, surtout si elle est instable, peut entraîner une compression médullaire cervicale haute. Toute manifestation douloureuse cervicale ou atypique au niveau des membres supérieurs chez un patient souffrant d’une polyarthrite rhumatoïde doit faire redouter cette atteinte et faire pratiquer une radiographie du rachis cervical de face, bouche ouverte et de profil avec clichés dynamiques, ou, au mieux actuellement, une
IRM pour rechercher une compression médullaire.
– Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, toutes les articulations synoviales peuvent être touchées (par exemple, arthrite temporomandibulaire, etc.).
– Autres atteintes : les ténosynovites sont pratiquement constantes à la phase d’état de la polyarthrite rhumatoïde. Elles siègent essentiellement à la main et elles vont favoriser les déformations et peuvent également se compliquer de rupture tendineuse.
