2 . 1 . 3  -  Réalisation d’un caryotype fœtal


Indications

Le caryotype fœtal permet un diagnostic anténatal de T21.

Ses indications répondent au terrain maternel et familial, ainsi qu’aux arguments de suspicion diagnostique anténatals (tableau 11.1).

Tableau 11.1 Indications de caryotype fœtal
– Remaniement chromosomique parental
– Antécédent d’un fœtus ou d’un enfant porteur d’une anomalie chromosomique
– Risque combiné du 1er trimestre évaluant le risque ≥ 1/250
– Dépistage séquentiel ou marqueurs sériques du 2e trimestre évaluant le risque ≥ 1/250
– Signes d’appel échographiques

Selon les dernières recommandations de la HAS, l’âge maternel est pris en compte dans le calcul du risque combiné, mais ne fait plus partie des indications du diagnostic anténatal.

Modalités

Trois méthodes de prélèvement sont possibles : la biopsie de trophoblaste (à partir de 11–12 SA), l’amniocentèse (à partir de 15–16 SA), la ponction de sang fœtal (à partir de 18 SA) très rarement.

Le choix de l’une de ces méthodes dépend du terme de grossesse, de l’estimation de l’importance du risque (un risque élevé implique un diagnostic très précoce, en vue d’une éventuelle interruption de grossesse à un terme le plus précoce possible), et du rapport bénéfices/risques de l’examen.

Le recueil du consentement éclairé écrit de la mère est indispensable.

Il convient de l’informer de l’objectif de l’examen (dépistage de certaines anomalies chromosomiques, dont la T21), de ses conditions de réalisation, et des risques (risque de fausse couche iatrogène d’environ 1 % pour la biopsie de trophoblaste et 0,5 % pour l’amniocentèse).

Il sera de plus important de préciser que la réalisation d’un caryotype nécessite toujours la mise en culture du prélèvement avec un délai de résultat variable. En cas de biopsie de trophoblaste, un résultat d’examen direct (cellules du cytotrophoblaste se divisant spontanément) parviendra au prescripteur dans les jours suivant le prélèvement mais devra toujours être confirmé par le caryotype sur culture (cellules de l’axe mésenchymateux de la villosité) afin d’éliminer une mosaïque confinée au placenta ou un faux négatif. Pour l’amniocentèse, le délai de résultat varie en fonction du terme de la grossesse (culture plus difficile à obtenir en fin de grossesse), généralement de 2 à 3 semaines. En cas d’urgence diagnostique (grossesse très avancée), on pourra proposer la réalisation d’une FISH (hybridation in situ en fluorescence) sur noyaux avec un résultat en quelques jours mais ne précisant pas le type de trisomie 21 (libre ou par translocation) et ne permettant pas l’analyse de l’ensemble des chromosomes.

Recours à l’interruption médicale de grossesse

L’anxiété générée pour les parents par ce dépistage ne doit pas être négligée.

La réflexion difficile autour d’une interruption médicale de grossesse (IMG) en cas de résultat anormal du caryotype fœtal doit être abordée avant tout prélèvement.

Un texte de loi (2001) encadre la réalisation d’une IMG. Une IMG peut être pratiquée « s’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, sans limite de terme ».

La demande d’IMG formulée par le couple est examinée par le comité pluridisciplinaire d’un centre de diagnostic prénatal agréé (CPDPN). Pour que cette demande soit acceptée, il faut que deux médecins appartenant au CPDPN signent une attestation d’autorisation d’IMG.

Confirmation = caryotype fœtal avec accord écrit maternel.

Dimension éthique du recours éventuel à une interruption médicale de grossesse.

2 . 1 . 4  -  Diagnostic de T21 sur sang maternel


Les récents progrès en génétique moléculaire rendent maintenant possible le diagnostic de T21 sur sang maternel.

Le coût actuel de cet examen ne permet pas encore de proposer ce prélèvement à l’ensemble des femmes enceintes mais pourrait probablement se généraliser dans les années à venir.

2 . 1 . 5  -  Résultats du dépistage


La dimension éthique de cette procédure de diagnostic anténatal ne doit pas être sous-estimée car plus de 95 % des diagnostics anténatals de T21 conduisent à une IMG. Les enjeux doivent être expliqués de façon précise aux parents pour que leur décision soit prise en connaissance de cause ; ce qui reste de toute façon très difficile.

Les chiffres 2011 de l’agence de biomédecine conduisent aux conclusions suivantes :

  • la majorité des grossesses a conduit à un dosage des marqueurs sériques ;
  • 5 % des marqueurs positifs conduisent à un diagnostic de T21 (95 % des femmes ayant des marqueurs positifs sont donc inquiétées à tort) ;
  • on dénombre environ 270 pertes fœtales iatrogènes secondaires au diagnostic anténatal (calcul sur la base de 0,5 % des amniocentèses et 1 % des biopsies de villosités choriales).
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