4 - Mortalité et morbidité infantiles

4 . 1 - Généralités

Les taux de mortalité et de morbidité constituent d’excellents indicateurs de l’état de santé d’une population.

Les statistiques de mortalité sont accessibles de manière aisée en France par les données des certificats de décès analysées par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Les statistiques de morbidité sont plus difficiles à recenser mais il existe de nombreuses sources obtenues de services comme l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), l’Institut national de promotion et d’éducation à la santé (Inpes), l’Assurance maladie, les hôpitaux (PMSI), l’Institut de veille sanitaire (InVS)…

Les indicateurs de l’état de santé des enfants montrent que la France se situe parmi les pays les plus avancés pour prendre en charge efficacement sa population infantile. Pourtant l’amélioration n’est plus aussi nette ces dernières années : des indicateurs stagnent alors que d’autres pays obtiennent de meilleurs résultats, d’autres se sont dégradés ou de nouvelles morbidités ou vulnérabilités sont devenues préoccupantes.

Ces différents indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique.

Ainsi l’enfant et/ou l’adolescent sont intégrés dans les cinq plans stratégiques découlant de la loi de santé publique (LSP) de 2004. Ceux-ci ont été définis en raison des problèmes de santé majeurs concernés, qui exigent des coordinations multiples : Plan national de lutte contre le cancer (2003), Plan santé et environnement (2004), Plan national maladies rares (2004, reconduit en 2011), Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence, des comportements à risque, des conduites addictives (2005), Plan national d’amélioration de la qualité de vie dans les maladies chroniques (2007).

D’autres plans et programmes nationaux prévus par arrêtés et circulaires ont été reconduits ou activés depuis 2003 ; ils concernent des thématiques ciblées. Citons par exemple le Plan troubles du langage (2001), le Programme asthme (2002), le Plan saturnisme (2004), le Plan autisme (2005, reconduit en 2013), le Plan périnatalité (2005–2008), le Plan national nutrition santé n° 1 (2001) et n° 2 (2006), la stratégie Tabac, Alcool, le Plan de prévention des accidents de la vie courante, le programme de lutte contre le VIH/Sida et les infections sexuellement transmises… Par ailleurs de nombreux rapports ont mobilisé de multiples acteurs autour des différentes composantes de la santé de l’enfant et de l’adolescent ; citons par exemple les expertises collectives de l’Inserm sur l’obésité – dépistage et prévention chez l’enfant (2000), l’éducation pour la santé (2001), les rythmes biologiques (2001), l’asthme – dépistage et prévention chez l’enfant (2002), le dépistage et la prévention des troubles mentaux chez l’enfant et l’adolescent (2002), les dépistages visuels (2002) et auditifs (2006) chez le jeune enfant, les déficiences et handicaps d’origine périnatale (2004), les troubles du comportement ou des conduites (2005), le bilan et l’évaluation des programmes de prévention et de prise en charge (2006), la croissance et la puberté (2007), le saturnisme et les stratégies de dépistage chez l’enfant (2008).

Tous ces plans sont assortis de moyens financiers spécifiques plus ou moins complets et font l’objet d’évaluation notamment par le Haut Conseil de santé publique (HCSP). L’état de santé de la population en France est publié par un service du ministère de la Santé : la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) avec un suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique.

Une nouvelle loi de santé publique doit être promulguée en 2014 en tenant compte de l’évolution sanitaire depuis la précédente loi.

Taux de mortalité et de morbidité = indicateurs de l’état de santé d’une population.

4 . 2 - Mortalité infantile

4 . 2 . 1 - Généralités

On entend par né vivant tout enfant qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance, et ceci indépendamment de sa durée de gestation. On entend par mort-né tout enfant n’ayant manifesté aucun signe de vie à la naissance.

L’OMS recommande de prendre en compte tous les fœtus ou enfants pesant au moins 500 grammes à la naissance et/ou mesurant au moins 25 cm et/ou d’âge gestationnel ≥ 22 semaines d’aménorrhée.

En 2012, en France, il y a près de 64 millions d’habitants en métropole et 2 millions outre-mer, avec au total 24,5 % de sujets âgés de moins de 20 ans. Le taux de natalité est de 12,5/1 000 habitants avec un taux de fécondité de 2 enfants par femme, ce qui situe la France parmi les premiers pays en Europe en terme de naissances, avec un nombre annuel d’environ 800 000 en métropole. L’espérance de vie est de 78,5 ans chez les hommes et de 84,9 ans chez les femmes (source : Insee).

Le taux de mortalité infantile se définit comme le nombre de décès d’enfants survenus au cours de la 1^re année de vie (de la naissance à 365 jours révolus), rapportés à 1 000 naissances vivantes.

Après avoir stagné pendant plusieurs années autour de 3,9 pour 1 000, le taux de mortalité infantile est passé en 2012 à 3,3 (source Ined) ; ce qui situe la France parmi les meilleurs pays au monde, derrière Singapour, la Suède, le Japon et l’Islande. Certains pays demeurent avec des taux dépassant les 150 pour 1 000. Les 10 pays ayant la plus forte mortalité infantile ont un taux 38 fois supérieur aux 10 pays ayant la plus faible mortalité infantile ; ainsi un enfant angolais a 53 fois plus de risques de mourir avant l’âge de 1 an qu’un enfant français en 2011.

La moitié de ces décès surviennent dans la 1^re semaine de vie. Il existe une surmortalité masculine de 30 %.

Taux de mortalité infantile = 3,3 pour 1 000 en France (2012).

4 . 2 . 2 - Causes selon l’âge

La mortalité infantile se différencie (tableau 7.1) en :

mortalité néonatale : de 0 à 27 jours ; avec un taux estimé à 2,3 pour 1 000 en France en 2010, ce qui situait la France malgré tout au 17^e rang en Europe (source Inserm) ;
mortalité post-néonatale : de 28 à 365 jours ; avec un taux estimé à 1,1 pour 1 000 en France en 2010 (source Insee).

Tableau 7.1 Mortalité infantile : définitions

Grossesse			Naissance	1^er mois	1^re année
1^er trimestre Embryon	2^e trimestre Fœtus	3^e trimestre Fœtus	0–6 j	7–27 j	28–365 j
Avortement		Mortalité fœtale tardive	Mortalité néonatale		Mortalité post-néonatale
			Précoce	Tardive
		Mortalité périnatale
			Mortalité infantile

La mortalité néonatale relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l’accouchement.

On distingue la mortalité néonatale précoce de J0 à J6 (1,6 pour 1 000 en 2010) et la mortalité néonatale tardive de J7 à J27.

Les causes de la mortalité néonatale précoce étant souvent les mêmes que celles entraînant la mort in utero au cours du dernier trimestre de la grossesse (mortalité fœtale tardive ou mortinatalité), il est commode de rassembler les deux groupes et d’étudier la mortalité périnatale en les rapportant au nombre de naissances totales (et pas uniquement vivantes). Le taux de mortalité périnatale est ainsi estimé à 9,2 pour 1 000 naissances vivantes et sans vie en France en 2010. Il est devenu difficile de comparer ces chiffres avec les pays voisins du fait, d’une part d’un changement de définition de la mortinatalité en 2002 (limites des naissances vivantes : 22 SA et PN > 500 g) et d’autre part en 2008 la possibilité en France de faire enregistrer à l’État Civil par les parents tout mort-né pour faciliter le deuil, quels que soient le poids et la durée de la grossesse.

La mortalité post-néonatale est due surtout à des causes exogènes, dont les principales sont en France la mort inattendue du nourrisson, et dans les pays sous-équipés les maladies infectieuses et la malnutrition.

Causes de mortalité néonatale = prématurité, malformations, accouchement.

4 . 2 . 3 - Morbidité infantile

4 . 2 . 3 . 1 - Généralités

L’impact et l’évolution d’une maladie s’apprécient notamment par son incidence (nombre de nouveaux cas pendant une période donnée) et sa prévalence (nombre de cas chiffrés à une date donnée).

Les recueils de données sont difficiles, du fait de la dispersion des intervenants et des structures d’accueil des enfants concernés. L’exploitation des certificats obligatoires et des bilans de santé systématiques en milieu scolaire permettent d’apporter des informations plus précises concernant la morbidité infantile.

En pratique quotidienne, les enfants ont en moyenne 6,4 consultations ambulatoires par an, dont 40 % pour des pathologies respiratoires, 10 % pour les examens systématiques, et 6 % pour les vaccinations.

L’attention est actuellement (2014) portée sur certaines nouvelles missions de santé publique, notamment : le dépistage des infirmités et inadaptations, les troubles relationnels (Plan autisme), la prise en charge des maladies chroniques et/ou rares (Plan national maladies rares). Les maladies nutritionnelles de carence ont pratiquement disparu ; à l’inverse, la préoccupation est l’obésité bénéficiant d’un Plan national nutrition santé. Les maladies infectieuses bactériennes sont globalement maîtrisées.

À ces causes de morbidité, il convient d’ajouter celles liées à la vulnérabilité : conséquences d’un alcoolisme fœtal, maltraitance, précarité, saturnisme…

Morbidité infantile ↔ incidence et prévalence d’une maladie.

4 . 2 . 3 . 2 - Causes selon l’âge

Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap. Les autres indicateurs de morbidité utilisés en périnatalogie sont le taux de césariennes, le poids de naissance, le taux de transfert des nouveau-nés et celui des malformations. Le taux de prématurité (naissance < 37 SA) ne baisse pas, à 7,4 % des naissances en 2010, de même que le taux de petit poids de naissance < 2 500 g à 7,1 %.

Chez l’enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les affections des voies respiratoires supérieures, avec avant tout les rhinopharyngites, l’eczéma, l’asthme, et les allergies. La fièvre constitue le motif de consultation le plus fréquent d’urgence ressentie, mais est le plus souvent d’origine bénigne.

Chez l’enfant d’âge scolaire, le dépistage des troubles des apprentissages prend une place particulière.

Chez l’adolescent, il faut souligner la fréquence élevée des tentatives de suicide (chapitre 64), des conduites addictives et/ou des troubles du comportement, de même que l’implication de pathologies susceptibles d’intégrer des composantes somatique et psychique.

Mot clé en médecine de l’enfant : « dépistage ».

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