2 . 3  -  Prise en charge thérapeutique

2 . 3 . 1  -  Traitement d’attaque de la première poussée


Orientation

Une hospitalisation est nécessaire pour initier le traitement et prendre en charge d’éventuelles complications.

Corticothérapie

La corticothérapie est le traitement majeur du SNI.

  • Schéma thérapeutique d’une 1re poussée :
    • prescription initiale systématique de prednisone (Cortancyl®) :
      • 60 mg/m2 en 2 prises par jour (sans dépasser 60 mg/j) per os,
      • pour une durée de 4 semaines ;
    • complété par 3 perfusions de méthylprednisolone (Solumédrol®) :
      • en l’absence de rémission à l’issue des 4 semaines de corticothérapie orale,
      • à la dose de 1 g/1,73 m2 à 48 h d’intervalle.
  • Évaluation de la réponse à ces thérapeutiques :
    • corticosensibilité = rémission complète (BU négative, protéinurie < 3–5 mg/kg/j) :
      • poursuite de la corticothérapie sur un mode discontinu (1 jour/2),
      • diminution progressive par paliers de 2 semaines puis arrêt (durée totale : 4,5 mois) ;
    • corticorésistance = absence de rémission à 8–10 jours de la dernière perfusion de méthylprednisolone :
      • modification thérapeutique (contact du néphrologue pédiatre),
      • indication de PBR.

Le traitement adjuvant à la corticothérapie est habituellement proposé.

Il peut comporter une supplémentation en vitamine D et en calcium. Il n’est pas recommandé de prescrire de manière systématique un protecteur gastrique ou une supplémentation en potassium.

Traitement symptomatique

  • Recommandations diététiques :
    • lors de la poussée : restriction des apports hydriques et sodés (en fonction des œdèmes, prise de poids, diurèse et natrémie) ;
    • durant l’exposition à la corticothérapie à fortes doses : apports limités en sel et en sucres rapides.
  • Autres thérapeutiques :
    • perfusion d’albumine : non systématique, indications essentiellement cliniques selon le degré d’hypovolémie ou du risque de collapsus ;
    • diurétiques : parfois utilisés en cas d’œdèmes importants (avec prudence, risque de majorer l’hypovolémie et l’état d’hypercoagulabilité), remplissage vasculaire préalable par albumine souvent nécessaire.

Prévention et traitement des thromboses

Les thromboses sont cause de mortalité et de morbidité.

Il faut donc savoir les prévenir, et pouvoir confirmer leur diagnostic en cas de suspicion clinique.

Les mesures générales de prévention des thromboses sont :

  • la mobilisation (repos au lit inutile voire dangereux) ;
  • la correction de l’hypovolémie et de l’hémoconcentration (perfusion d’albumine) ;
  • l’interdiction des ponctions de vaisseaux profonds et des cathéters centraux.

Le recours à un traitement antithrombotique préventif (pour le choix duquel il n’y a pas de consensus entre héparine de bas poids moléculaire et acide salicylique) est indiqué largement dans les situations à risque :

  • forme clinique sévère (anasarque) ;
  • albuminémie < 20 g/L, fibrinogène > 6 g/L, antithrombine III < 70 %, D-dimères > 1 000 ng/mL (mais ces dosages ne font l’objet d’aucun consensus).

Le traitement curatif des thromboses avérées repose sur l’héparinothérapie et parfois l’antithrombine III.

Prévention et traitement des complications infectieuses

Aucun traitement anti-infectieux ne doit être entrepris à titre préventif.

En cas de fièvre, un examen clinique rigoureux doit rechercher une complication bactérienne du SN et une antibiothérapie probabiliste par ceftriaxone ± aminoside doit être débutée après avoir réalisé les prélèvements bactériologiques adéquats.

La pratique des vaccinations doit être évaluée avec rigueur.

Les vaccins tués peuvent être administrés à tout moment. La vaccination pneumococcique est particulièrement recommandée. Les vaccins vivants sont contre-indiqués tant que l’enfant reçoit une corticothérapie ou un traitement par immunosuppresseurs.

Corticothérapie et mesures associées. Restriction hydrosodée.

Prévention et traitement des thromboses et des infections (pneumococciques).

2 . 3 . 2  -  Suivi et évolution


Suivi de l’enfant
Il convient de réaliser une BU quotidienne lors des poussées de SN.

La protéinurie disparaît habituellement en 1 à 2 semaines de corticothérapie. Aucun examen biologique n’est justifié si la BU est négative et en l’absence de circonstances particulières (surveillance de traitements médicamenteux, complications).

Après le retour à domicile, la tenue d’un carnet consignant le poids, le nombre de croix de protéinurie à la BU (1–2 fois/semaine), les événements cliniques éventuels (œdèmes, épisodes infectieux) et les doses de corticoïdes est utile.

L’éducation thérapeutique est essentielle. Le mécanisme de la maladie, ses complications et les modalités de sa prise en charge doivent être expliqués à l’enfant et à ses parents. Il convient de dépister la survenue de rechutes du SN, de complications liées au SN et aux traitements.

Si une corticothérapie prolongée est nécessaire, il est essentiel de surveiller la croissance staturale (tous les 3 mois), la survenue de vergetures, l’IMC, la densité osseuse et l’examen ophtalmologique à la recherche d’une cataracte (1 fois/an).

Une prise en charge à 100 % et un éventuel PAI seront mis en place.

Évolution de la maladie

La réponse à la corticothérapie est le principal élément pronostique :

  • 90 % de corticosensibilité (bon pronostic rénal à long terme) :
    • poussée unique ou rare : 1/5,
    • rechutes multiples ou corticodépendance : 4/5 ;
  • 10 % de corticorésistance, parfois d’origine génétique (pronostic rénal réservé avec risque d’insuffisance rénale chronique et terminale).

Une rechute est définie par une protéinurie s’accompagnant d’un SN clinique et/ou biologique, ou par la persistance d’une protéinurie isolée de durée > 3 semaines.

La corticodépendance est définie par la récidive de rechutes survenant dès l’arrêt ou dans les 3 mois suivant l’arrêt des corticoïdes, ou par la nécessité du maintien d’une certaine dose seuil lors de leur décroissance.

Dans tous les cas, il est nécessaire d’évaluer le niveau de l’observance thérapeutique et/ou l’éventualité d’une pathologie iatrogène.

À long terme, une protéinurie massive et prolongée peut induire des complications spécifiques : dénutrition, ralentissement de la croissance staturale, ostéoporose, anémie hypochrome, anomalies de la pharmacocinétique des médicaments liés à l’albumine.

Suivi : clinique et BU pour dépistage des rechutes, éducation thérapeutique.

2 . 3 . 3  -  Autres lignes de prise en charge thérapeutique


Au cours du suivi, il est fréquent d’observer une protéinurie transitoire lors d’infections banales. La corticothérapie ne sera indiquée qu’en cas de rechute avec protéinurie persistante et œdèmes.

Dans les formes multirécidivantes et corticodépendantes, d’autres lignes thérapeutiques peuvent être proposées. Il convient d’apprécier une intoxication stéroïdienne (ralentissement statural, obésité, vergetures, cataracte) et de proposer éventuellement une alternative thérapeutique visant à diminuer le besoin en prednisone, à espacer les rechutes, et parfois à restaurer un certain degré de corticosensibilité.

Les alternatives thérapeutiques possibles sont le lévamisole, le mycophénolate mofetil (Cellcept®), le cyclophosphamide (Endoxan®), la ciclosporine (Néoral®) et le rituximab (Mabthéra®). L’utilisation de ces traitements ne fait l’objet d’aucun consensus et relève d’une équipe spécialisée de néphrologie pédiatrique.

En cas de corticorésistance, la ciclosporine associée à de faibles doses de prednisone est susceptible d’induire une rémission prolongée. L’insuffisance rénale terminale reste néanmoins fréquente (50 % des cas) et expose à des risques de récidives après greffe.

Lignes thérapeutiques du ressort de spécialistes.

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