3 . 3  -  Mesures symptomatiques


Le traitement de la fièvre et de l’otalgie repose sur le paracétamol.

En cas de douleur intense, il peut être proposé ponctuellement une prescription d’ibuprofène.

Le traitement symptomatique de la rhinopharyngite (si associée) est nécessaire.

Elle consiste en une désobstruction rhinopharyngée par lavage des fosses nasales au sérum physiologique et des techniques de mouchage appropriées.

3 . 4  -  Suivi d’une OMA purulente

3 . 4 . 1  -  Suivi immédiat


La guérison est habituelle en quelques jours.

Les parents sont informés de la nature peu grave de l’affection, de la durée prévisible des symptômes, des signes devant faire suspecter une complication et justifiant alors une nouvelle consultation.

Le suivi est évalué sur la régression des signes généraux (fièvre) et fonctionnels (otalgie).

En cas d’évolution clinique favorable, le contrôle systématique des tympans en fin de traitement n’est pas nécessaire. La confirmation otoscopique de la normalisation tympanique serait cependant souhaitable.

Pour les enfants d’âge > 2 ans chez lesquels une abstention d’antibiotique a été jugée licite, une réévaluation clinique est indispensable en cas de persistance des symptômes à 48–72 heures.

Toute situation d’échec de traitement en infectiologie impose :

  • l’évaluation de l’observance thérapeutique ;
  • la vérification du choix thérapeutique et des posologies médicamenteuses prescrites ;
  • la recherche d’une complication reliée à la pathologie ;
  • la recherche d’un éventuel autre diagnostic.

Une OMA spontanément perforée qui reste fébrile et algique doit être traitée et faire discuter une mastoïdite débutante.

Persistance des symptômes à 48–72 heures → réévaluation clinique.

3 . 4 . 2  -  Échec de l’antibiothérapie initiale et complications


Échec de l’antibiothérapie initiale

L’échec du traitement antibiotique probabiliste initial est défini par :

  • la persistance ou l’aggravation des symptômes au-delà de 48 heures après le début de l’antibiothérapie ;
  • ou leur réapparition dans les 4 jours suivant la fin de l’antibiothérapie ;
  • associés à des signes otoscopiques d’OMA purulente.

Il convient de rechercher à l’examen une complication de l’OMA purulente.

En l’absence de complication retrouvée, l’antibiothérapie est modifiée selon le choix initial (en l’absence actuelle de possibilité de paracentèse systématique).

En cas de prescription initiale d’amoxicilline (cas le plus fréquent), il est proposé : amoxicilline + acide clavulanique ou cefpodoxime-proxétil (Haemophilus influenzae bêtalactamase (+) très probable).

Le recours à la ceftriaxone IV/IM doit rester exceptionnel même dans les situations d’échec (sauf intolérance digestive totale).

Un 2e échec thérapeutique d’une antibiothérapie bien conduite est une indication à la réalisation d’une paracentèse à visée bactériologique (si possible, après une fenêtre thérapeutique).

Connaître la conduite à tenir en cas d’échec thérapeutique.

Complications

Retenir que l’OMA purulente peut être parfois responsable de :

  • bactériémies ;
  • méningites purulentes (surtout chez le jeune nourrisson).

Complications locorégionales :

  • mastoïdite extériorisée (fig. 18.6) :
    • décollement du pavillon de l’oreille vers le dehors et vers l’avant,
    • tuméfaction rétro-auriculaire douloureuse et rénitente ;
  • paralysie faciale périphérique (rare) ;
  • labyrinthite, abcès du cerveau, thrombophlébite cérébrale (exceptionnelle).

Redouter l’association OMA purulente et méningite purulente.

Figure 6: Mastoïdite

3 . 4 . 3  -  Suivi à long terme et pronostic


L’OMA purulente n’est que très rarement responsable de séquelles.

Facteurs de risque d’OMA récidivantes ou chroniques :

  • rhinopharyngites à répétition ;
  • RGO ;
  • allergie ;
  • tabagisme passif.

Les otites moyennes chroniques sont définies par la persistance d’un processus pathologique actif de l’oreille moyenne pendant une durée supérieure à 3 mois.

On distingue les otites moyennes chroniques séromuqueuses (OSM), de pronostic habituellement bénin et les otites moyennes chroniques cholestéomateuses, de pronostic le plus souvent redoutable par le délabrement osseux qu’elles entraînent.

Les OMA récidivantes sont définies par la survenue d’au moins trois épisodes d’OMA au cours d’une durée inférieure à 6 mois, séparés chacun par un intervalle libre d’au moins 3 semaines.

Ces récidives d’otites sont liées à la multiplicité des virus responsables de rhinopharyngite et à l’importance des risques de contamination bactérienne de portage (venant de l’environnement). Elles s’intègrent dans le cadre de la maturation immunitaire du nourrisson et ont des évolutions habituellement simples.

Des récidives trop fréquentes peuvent parfois conduire à une prise en charge complémentaire à visée préventive. Rarement, elles peuvent conduire à réaliser une enquête immunitaire (voir chapitre 46).

3 . 4 . 4  -  Prise en charge préventive des récidives


Adénoïdectomie

Ses indications en prévention des otites (Anaes, 1997) sont :

  • OMA récidivantes après échec des autres thérapeutiques (antibiothérapies répétées des épisodes aigus, supplémentation d’une éventuelle carence martiale) et lorsque le caractère récidivant est mal toléré (retentissement familial, scolaire, social) ;
  • OSM chroniques d’emblée compliquées (perte d’audition avec troubles du comportement ou difficultés d’apprentissage, surinfections fréquentes, rétraction tympanique) après échec du traitement médical.

Il s’agit d’une intervention chirurgicale rapide, sous anesthésie générale.

Elle consiste en l’ablation chirurgicale au moyen d’une curette des végétations adénoïdes, situées au niveau des parois supérieures et postérieures du cavum, et dans la périphérie des orifices des trompes auditives.

Pose d’aérateurs transtympaniques (ATT)

Ils sont communément dénommés « yoyos ».

La pose d’ATT est une intervention chirurgicale rapide.

Elle consiste en la mise en place d’un tube creux en plastique au travers de la membrane tympanique, afin de favoriser l’aération de l’oreille moyenne et/ou d’assurer la résolution d’un épanchement séreux.

Mesures environnementales

L’arrêt du tabagisme passif est conseillé.

Le mode de garde de l’enfant peut être reconsidéré si les épisodes d’OMA purulentes sont trop fréquents et entravent la vie socioprofessionnelle des parents.

Mesures préventives = adénoïdectomie et pose d’aérateurs transtympaniques.

3 . 5  -  Synthèse

Figure 7 : Prise en charge de l’otite chez l’enfant d’âge ≥ 3 mois d’après les recommandations de 2011
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