Avant de commencer…

L’OMA (otite moyenne aiguë) purulente est le point clé de cet item.

Il s’agit de l’infection bactérienne la plus fréquente chez le nourrisson, compliquant souvent les rhinopharyngites (à distinguer de l’otite congestive également fréquemment associée à celles-ci).

Le diagnostic d’OMA purulente est :

-  suspecté essentiellement sur l’otalgie :
   -- exprimée directement par les enfants les plus âgés,
   -- manifestée par des cris inhabituels, des troubles du sommeil chez les nourrissons ;

- confirmé par l’examen otoscopique : congestion + épanchement (extériorisé ou non).

L’antibiothérapie est systématique au cours des OMA purulentes chez l’enfant d’âge < 2 ans selon les dernières recommandations des sociétés savantes, ainsi que chez l’enfant plus âgé en cas de symptomatologie bruyante (otalgie intense, fièvre élevée).

Elle doit être adaptée aux données évolutives de l’épidémiologie (germes et résistances) et conforme aux dernières recommandations.

1  -  Pour bien comprendre

1 . 1  -  Définitions

1 . 1 . 1  -  Otalgie


Une otalgie caractérise une douleur localisée à l’oreille.

Elle n’est pas toujours liée à une affection de l’oreille. La moitié des otalgies est reliée à une autre affection ORL (pharyngite, angine) ; il s’agit d’otalgies réflexes.

Le terme d’otodynie est utilisé lorsque l’otalgie est liée à une affection de l’oreille (moyenne, externe).

1 . 1 . 2  -  Otite


Une otite est une inflammation aiguë ou chronique de l’oreille.

L’otite externe est une dermo-épidermite du revêtement cutané du méat acoustique externe (MAE) encore appelé conduit auditif externe, d’origine infectieuse.

L’otite congestive est définie par une congestion (inflammation : rougeur, hypervascularisation) bénigne des tympans le plus souvent d’origine virale, souvent associée à une rhinopharyngite (voir chapitre 16), d’évolution spontanément résolutive mais aussi susceptible d’évoluer vers un tableau d’OMA purulente.

L’otite moyenne aiguë (OMA) purulente correspond à une surinfection bactérienne de l’oreille moyenne, avec épanchement purulent collecté ou extériorisé dans la caisse du tympan. Le caractère aigu est lié à la brutalité du début de la symptomatologie.

L’otite séromuqueuse (OSM) est caractérisée par un épanchement rétrotympanique sans signe d’inflammation, évoluant depuis plus de 2 mois (observée à deux reprises et à au moins 3 mois d’intervalle).

Toute otalgie n’est pas une otite. Toute otite n’est pas purulente.

1 . 2  -  Épidémiologie des OMA purulentes

1 . 2 . 1  -  Prévalence et agents infectieux


Les otites sont exceptionnelles avant l’âge de 3 mois.

Le pic d’incidence des OMA purulentes se situe entre les âges de 6 et 24 mois.

Principales bactéries responsables des OMA purulentes du nourrisson :

  • Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) ;
  • Haemophilus influenzae non typable.

Moraxella catarrhalis est devenue très rare et est peu pathogène.

Les virus respiratoires sont aussi en cause, soit isolément, soit en association avec des bactéries.

Germes de l’OMA purulente : pneumocoque, Haemophilus influenzae non typable.

1 . 2 . 2  -  Impact des vaccinations


Les actions conjointes du plan de réduction de prescription des antibiotiques (« Les antibiotiques, c’est pas automatique ») et de la généralisation du vaccin pneumococcique conjugué à 7 valences ont été suivies d’une diminution du nombre des OMA à pneumocoque et de la résistance de celui-ci aux pénicillines.

L’émergence de sérotypes de remplacement des 7 sérotypes vaccinaux (en particulier du 19A) a justifié en 2010 la généralisation de la recommandation du vaccin pneumococcique conjugué à 13 valences (Prévenar 13®). Ce dernier contribue actuellement à la réduction du nombre des OMA purulentes liées aux sérotypes de pneumocoques inclus dans ce vaccin.

Remarque : le vaccin anti-Haemophilus influenzae « b » n’entraîne naturellement aucune réduction des souches d’Haemophilus influenzae non capsulés et donc « non typables » responsables des OMA.

Impact futur du vaccin pneumococcique conjugué 13 valences.

1 . 3  -  Physiopathologie

  • L’anatomie de l’oreille se divise en 3 parties :
    • oreille externe : auricule (pavillon), méat acoustique externe (MAE) ;
    • oreille moyenne : membrane tympanique, caisse du tympan, cavités mastoïdiennes (avec la chaîne ossiculaire : malleus, incus et stapes), trompe auditive (trompe d’Eustache) ;
    • oreille interne : labyrinthe antérieur osseux, labyrinthe antérieur membraneux (conduit cochléaire).
  • Facteurs reliés à une plus forte prévalence des OMA chez les nourrissons :
    • les rhinopharyngites à répétition, témoins elles-mêmes de phénomènes d’adaptation immunitaire particuliers à cet âge (voir chapitre 16) ;
    • la trompe auditive, plus courte et plus horizontale qu’à l’âge adulte.

La figure 18.1 synthétise la physiopathologie de l’OMA.

Figure 1 : Physiopathologie de l’OMA

L’inflammation du rhinopharynx dans un contexte de rhinopharyngite virale est responsable d’un trouble de la perméabilité tubaire, et ainsi d’une dépression de l’oreille moyenne, avec inflammation de la muqueuse.

L’OMA est une surinfection bactérienne de l’oreille moyenne par contiguïté avec la trompe auditive.

Rhinopharyngite virale = facteur fréquent de risque de survenue d’OMA chez l’enfant.

1/6