3  -  Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant

3 . 1  -  Orientation


Il s’agit d’une pathologie le plus souvent bénigne, de prise en charge en ambulatoire.

Les indications d’hospitalisation sont exceptionnelles et fonction de la gravité d’éventuelles complications.

Un avis spécialisé ORL est rarement nécessaire sauf si :

  • 2e échec d’un traitement antibiotique (indication de paracentèse) ;
  • complications locorégionales (très rares) ;
  • suspicion diagnostique d’otite séromuqueuse.

3 . 2  -  Antibiothérapie par voie générale des otites

3 . 2 . 1  -  Rationnel de prescription


Quelles otites ?

L’argumentation d’une antibiothérapie par voie générale ne concerne que l’OMA purulente (voir paragraphe suivant).

Les otites congestives, les otites séromuqueuses et les otites externes ne requièrent pas d’antibiothérapie par voie générale.

À noter qu’une antibiothérapie locale peut être indiquée pour les otites externes.

Rationnel clinique

Objectifs de l’antibiothérapie :

  • le traitement curatif efficace et rapide du foyer infectieux local ;
  • la prévention d’une diffusion locorégionale ou systémique ;
  • une réduction plus rapide des douleurs de l’enfant.

On pourrait opposer à ces objectifs d’antibiothérapie, la possibilité d’une guérison spontanée d’un grand nombre d’otites chez l’enfant (100 % des otites virales en l’absence de surinfection, 50 % des OMA purulentes à H. influenzae, 10 % seulement des OMA purulentes à pneumocoque).

L’OMA purulente à pneumocoque ne guérit donc spontanément que dans un nombre réduit de cas et elle expose à plus de complications (bactériémie, méningite).

L’OMA purulente constitue donc la meilleure indication à une antibiothérapie probabiliste (si otite non documentée par un examen bactériologique obtenu par une paracentèse), adaptée au germe supposé responsable et à sa résistance.

Rationnel épidémiologique

Les études épidémiologiques françaises actuelles conduisent à identifier avant tout 2 bactéries à des pourcentages à peu près égaux : S. pneumoniae et H. influenzae.

La quasi-totalité des pneumocoques est redevenue sensible à l’amoxicilline ; ils sont le plus souvent résistants aux macrolides.

Le pourcentage des souches d’Haemophilus influenzae productrices de pénicillinases a récemment diminué pour être actuellement inférieur à 15 %.

L’antibiothérapie par voie générale doit être proscrite au cours des otites congestives et séromuqueuses non surinfectées de l’enfant.

3 . 2 . 2  -  Recommandations actuelles (2014) pour l’OMA purulente


Qui traiter ?

L’antibiothérapie générale est indiquée en cas d’OMA purulente :
- chez l’enfant d’âge < 2 ans : systématiquement ;
- chez l’enfant d’âge ≥ 2 ans : si symptomatologie bruyante (otalgie intense, fièvre élevée).

Chez l’enfant d’âge ≥ 2 ans ayant une OMA purulente avec symptomatologie modérée, une abstention d’antibiothérapie est licite.

Elle doit alors s’accompagner d’une réévaluation clinique de l’enfant à 48–72 heures en cas de persistance des symptômes sous traitement symptomatique, dans l’éventualité de l’indication d’une antibiothérapie différée.

Comment traiter ?

L’antibiothérapie doit être adaptée aux données évolutives de l’épidémiologie (germes, résistances).

Les antibiotiques de 1re intention sont (recommandations 2011) :
- amoxicilline 80 à 90 mg/kg/j en 3 prises (2 prises à 12 heures d’intervalle si les intervalles d’administration ne peuvent être équidistants) ;
- amoxicilline + acide clavulanique en 3 prises en cas de syndrome otite-conjonctivite (SOC).

En cas d’allergie confirmée aux pénicillines (éventualité en réalité rare, à suspecter avec prudence) sans contre-indication associée aux céphalosporines, il peut être prescrit une des céphalosporines orales dont les paramètres PK/PD garantissent une activité antipneumococcique acceptable : cefpodoxime-proxétil et céfuroxime-axétil.

En cas de contre-indication à l’ensemble des bêtalactamines (éventualité exceptionnelle), il peut être prescrit par défaut soit de l’érythromycine-sulfafurazole soit du cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) en gardant à l’esprit le risque majoré d’échec thérapeutique lié à ce choix.

Le recours à la ceftriaxone IV/IM doit rester exceptionnel (âge < 3 mois, immunosuppression, intolérance digestive totale).

La durée du traitement antibiotique est de :
- 8–10 jours chez l’enfant d’âge < 2 ans ;
- 5 jours au-delà de cet âge.

OMA purulente du nourrisson : antibiothérapie par voie générale.

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