3 - Facteurs de progression de la MRC et mesures thérapeutiques adaptées

3 . 1 - Pression artérielle et traitement de l’HTA

Le risque de dégradation de la fonction rénale et celui d’un accident cardiovasculaire sont proportionnels au niveau de l’hypertension artérielle. La valeur du 50^e percentile de la pression artérielle est optimale pour la prévention de ces deux risques.

Chez l’enfant, des tables de normalité de la pression artérielle en fonction de la taille et de l’âge contenant les valeurs du 25^e, du 50^e et du 95^e percentiles ont été publiées et permettent de déterminer exactement pour chaque malade le niveau de la pression artérielle cible.

Le traitement qui permet de maintenir la pression artérielle dans cette valeur cible doit s’efforcer :

d’utiliser des inhibiteurs de l’angioconvertase (énalapril, périndopril) : très peu ont été étudiés en pédiatrie et les doses sont souvent fixées arbitrairement par rapport à celles de l’adulte ;
d’utiliser des antagonistes du récepteur AT1 de l’angiotensine-2 (irbésartan, valsartan) : les formes pédiatriques n’existent pas mais l’irbésartan et le valsartan ont été l’objet d’études pharmacodynamiques chez l’enfant et doivent être utilisés en priorité ; ils peuvent être associés aux inhibiteurs de l’angioconvertase sous couvert d’une surveillance régulière de la kaliémie ;
de compléter le traitement par les diurétiques de l’anse (furosémide LP) : ils sont parfois un appoint non négligeable dans les insuffisances rénales secondaires à des glomérulonéphrites ou quand le niveau de filtration glomérulaire s’abaisse au-dessous de 20 mL/min/1,73 m² ;
de limiter la perte fonctionnelle de DFG liée à l’utilisation de ces traitements dans l’insuffisance rénale à 25 % de la valeur avant traitement ;
de ne pas abaisser la pression artérielle au-dessous de la valeur du 25^e percentile pour prévenir les effets négatifs de l’insuffisance de perfusion rénale et les accidents d’hypotension orthostatique.

3 . 2 - Protéinurie et traitements antiprotéinuriques

Les inhibiteurs de l’angioconvertase et les antagonistes du récepteur AT1 de l’angiotensine-2 exercent également un effet antiprotéinurique. Les effets antiprotéinuriques des inhibiteurs de l’angioconvertase et des antagonistes du récepteur de l’angiotensine-2 ne sont pas limités par leur effet sur la pression artérielle et l’augmentation des doses au-delà du simple équilibre de la pression artérielle permet d’abaisser l’excrétion urinaire de protéines.

D’une manière générale, il faut distinguer deux situations cliniques :

les malades avec une fonction rénale normale :
→ toute microalbuminurie > 3 mg/mmol de créatinine urinaire constatée à 3 reprises à 1–3 mois d’intervalle doit être traitée par inhibiteur de l’angioconvertase ou antagoniste du récepteur de l’angiotensine-2 même si la pression artérielle du malade est normale ;
les malades avec une fonction rénale altérée :
→ il faut s’efforcer de réduire le niveau de protéinurie au dessous de 0,5 g/L sans modifier le niveau de créatinine plasmatique (ou de clairance glomérulaire) de ± 25 % au dessus de son niveau antérieur ; la kaliémie doit être d’autant plus étroitement surveillée et contrôlée que le DFG est faible.

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